作者：杨继兵 曹方会 陈黎 刘隆棣 朱永忠
【摘要】 ：目的 探讨芩荑合剂雾化吸入治疗慢性支气管哮喘的作用机理，评价其疗效。方法 采用随机分组方法，将慢性支气管哮喘患者分为中药芩荑合剂雾化吸入组和西药必可酮吸入组，治疗2个疗程后，观察各组症状体征积分变化、肺功能变化、痰及血嗜酸粒细胞变化情况。结果 芩荑合剂雾化液能显著降低哮喘患者的症状体征积分，显著改善肺功能，降低痰及血中嗜酸性粒细胞。结论 芩荑合剂具有解痉、平喘、抗炎、祛痰等作用，能有效拮抗哮喘患者气道的变态反应性炎症，改善患者的肺功能。
【关键词】 支气管哮喘 芩荑合剂雾化液 气道变应性炎症 临床研究
Abstract：Objective To discuss the action mechanism for the treatment of chronic bronchial asthma through the clinical observation of the combination inhalation of Qinyi Heji， then evaluate its therapeutic effect. Method Patients were pided into two groups， one absorbed the Chinese herbal medicine Qinyi Heji inhaler， and the other absorbed becotide. The variation of integral of symptom and sign， the lung function and the eosinophilic granulocytes in phlegm and blood were observed. Result The combination inhalation of Qinyi Heji can improve the integrals of symptoms and signs， the lung funcion remarkably， and lower the eosinophilic granulocytes in phlegm and blood. Conclusion The combination inhalation of Qinyi Heji can antispasm， antigasp， relieve the inflammation， disappear phlegm and so on. Absorbing the medicines can improve the symtom and sign， resists the airway abnormal inflammation of bronchial asthma， and improve lung function.
Key words：bronchial asthma；Qinyi Heji inhaler；airway abnormal inflammation；clinical research
有关实验研究表明，中药芩荑合剂能促进嗜酸性粒细胞凋亡[1]。为进一步了解芩荑合剂雾化吸入治疗慢性支气管哮喘的临床疗效，2002年3月－2003年3月，笔者在宿迁市中医院、南京中医药大学西医结合">中西医结合门诊部等有关部门协助下，对30例慢性支气管哮喘患者使用该合剂雾化吸入治疗进行了观察。现报道如下。
1 临床资料
1.1 支气管哮喘诊断标准
参照1997年4月(青岛)第二次全国哮喘学术会议通过的“支气管哮喘防治指南”中的标准[2]及中华人民共和国卫生部1993年“中药新药治疗哮证(发作期)临床研究指导原则”中的诊断标准及中医分型标准。
1.2 支气管哮喘严重程度分级标准
依据上述文献所制定的慢性支气管哮喘病情严重程度分级标准，基本符合中度标准：治疗前每日有症状，发作影响活动，夜间哮喘症状&>每周1次，呼气高峰流量(PEFR)&>60%，但&<80%预计值，经常需用支气管扩张剂或糖皮质激素吸入，发作时呼吸频率增加，气喘、喘鸣响亮，时有焦虑和烦躁等。
1.3 病例纳入标准
凡具备上述支气管哮喘诊断标准，按支气管哮喘严重程度分级标准符合中度者可作为观察病例。
1.4 排除标准
具有其它心、脑、肝、肾等并发症，精神病患者，年龄在18岁以下或65岁以上，妊娠或在哺乳期妇女，对本药过敏者；可造成气喘或呼吸困难的其它疾病患者或哮喘已处于危重状态患者；凡不符合纳入标准、未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
1.5 一般资料
随机分为西药必可酮吸入组(对照组)、中药芩荑合剂吸入组(治疗组)。治疗组30例，其中男性14例，女性16例；平均年龄(39.35±15.132)岁；平均病程(9.650±7.201)年。对照组28例(退出2例)，其中男性13例，女性15例；平均年龄(46.000±13.227)岁；平均病程(12.220±11.020)年。2组性别、年龄、病情轻重程度及基础治疗条件均无显著差异。
1.6 症状、体征分级
1.6.1 咳嗽
0分：无；1分：轻(偶有)；2分：中(频繁)；3分：重(昼夜均有)。
1.6.2 痰量
0分：无(昼夜痰量&<10 mL)；1分：少(昼夜痰量10～50 mL)；2分：中(昼夜痰量&>50～100 mL)；3分：多(昼夜痰量&>100 mL)。
1.6.3 喘息
0分：无；1分：轻(偶有)；2分：中(介于轻、重之间)；3分：重(明显呼吸困难，不能平卧)。
1.6.4 哮鸣音
0分：无；1分：少(偶闻)；2分：中(散在)；3分：多(满布)。
2 治疗方法
治疗组给予芩荑合剂。芩荑合剂由辛荑、黄芩、麻黄、白果、苦参、川芎等组成，南京中医药大学药厂按照药典合剂的制备要求，进行有关工艺流程设计，经蒸馏、水煮、醇沉、灭菌等配制成无颗粒合剂，装瓶冷藏备用。每支装10 mL(含原药材15 g)。批号20020212。对照品给予必可酮。每喷50 μg，200喷/瓶，重庆葛兰素威康制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10920061。
使用南京道芬电子有限公司生产的S888E型超声雾化仪。使用时，每10 mL中药雾化液中加入生理盐水10 mL，一般每日雾化1～2次，经面罩吸入20 min，雾量1～2 mL/min，雾滴直径控制在4 μm左右，症状轻者可隔日吸入，5～7 d为1个疗程。共治疗2个疗程。症状重者可配合补液、抗感染、吸氧等，若加用支气管扩张剂或糖皮质激素静脉应用治疗的患者则退出观察。
3 疗效观察
3.1 疗效标准
参照上述文献中的临床近期疗效判断标准。临床控制：喘息症状及肺部哮鸣音消失或哮鸣音积分不足1分者；显效：喘息症状及肺部哮鸣音明显好转，积分由3分转为1分；有效：喘息症状及肺部哮鸣音有好转，积分由3分转为1分，或由2分转为1分；无效：喘息症状及肺部哮鸣音无好转或加重。参考指标：显效为PEFR或第１秒用力呼气容积(FEV1)增值30%以上；有效为PEFR或FEV1增值10%～30%；无效为PEFR或FEV1增值&<10%。
3.2 临床观察指标与方法
①症状、体征情况；②治疗前后肺功能：PEFR及变异率；③治疗前后痰、血嗜酸性粒细胞(EOS)。患者取痰方法：雾化吸入3%高渗盐水5 min，必要时可重复2～3次进行。取痰前可吸入200 μg舒喘灵以减轻高渗盐水刺激加重哮喘症状。痰中EOS以涂片法计算阳性率：(-)片中未找到EOS；(±)可疑：偶可见零星散在的EOS；(+)阳性：少数视野可见群集的EOS；(++)中等阳性：EOS在大团粘稠液或渗出液中与嗜中性粒细胞相等；(+++)强阳性：大量密集的EOS总数超过嗜中性粒细胞的数量。相应以等级0、1、2、3表示(未找到及可疑为等级0)。
3.3 统计学方法
数据资料以—x±s表示，采用配对及成组t检验，以统计软件SPSS11.5统计分析。
3.4 2组患者治疗前后症状体征改善情况
(见表1)表1 2组患者治疗前后症状、体征积分比较(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，***P&<0.005；与对照组治疗后比较，▲▲P&<0.01，△P&>0.05
3.5 2组治疗前后PEFR变异率、EOS比较
(见表2)表2 2组患者治疗前后PEFR变异率、EOS比较(略)注：与本组治疗前比较，**P&<0.01；与对照组治疗后比较，△P&>0.05
4 讨论
本研究显示，芩荑合剂雾化吸入治疗慢性支气管哮喘疗效显著，能明显改善患者的咳嗽、喘息、哮鸣音等症状体征，与必可酮相比无显著差异，在化痰作用方面明显优于必可酮。对患者PEFR变异率及血、痰中的嗜酸性粒细胞改善方面与必可酮相似，均无显著性差异。此外，2组治疗后对肝肾功能均无影响，有关指标均在正常范围内。
芩荑合剂的组成着眼于微观病理过程兼顾辨证。刘隆棣教授提出，无论寒哮还是热哮，其病理变化均属本虚标实，但在发作期仍以标实为主，气道痰阻是其发病主要病机，即痰为喘之“夙根”。临床上热哮及寒热错杂在成人(尤其老年人中)较单纯寒哮多见，这是由于慢性久喘者往往痰积日久，更易于化热，普遍存在着寒热错杂的病理机制；而痰气交阻，气机不通，长期则肺络瘀滞而生血瘀，故铲除“夙根”宜从化痰降气逐瘀入手。由于风邪外袭往往也是哮喘发作的重要诱因，故疏风散邪同样是治喘关键。他还认为，从中西医结合观点来看，中医寒哮证相当于现代医学的过敏型哮喘，中医热哮证相当于现代医学的感染型哮喘，而寒热错杂证则相当于混合型哮喘。无论过敏型或者感染型哮喘，尽管其诱因不同，但气道病理改变一致，即均存在气道变应性炎症，表现为炎症细胞浸润，炎性介质释放；气道黏膜上皮破坏，充血，水肿；局部的微循环障碍、缺氧、腺体分泌增多，黏液栓形成，平滑肌痉挛等，从而导致气道缩窄，通气障碍。而中药雾化吸入剂主要作用于局部，对全身影响小，故选药组方可多从寒哮证与热哮证在微观病理改变上相近方面着眼。
芩荑合剂雾化吸入剂有其自身特点。芩荑合剂雾化剂选用可提取挥发油和具有一定水溶性的中药组成，对黏膜无刺激，尤其采用超声雾化吸入，利用超声波破坏液体表面的张力和惯性而产生直径在4 μm左右的雾粒，使患者吸入后可直达至细支气管、肺泡管，通过肺泡表面迅速吸收，故可有利于发挥速效和高效的作用，达到治疗目的。
芩荑合剂具有化痰、平喘、抗炎、改善肺功能作用。痰阻气道是哮喘发作的主要病机，痰既是病理产物又是致病因素。化痰降气、促进痰液排出是治疗哮喘急性发作的关键。本临床观察结果表明：芩荑合剂超声雾化吸入有利于稀释痰液，促进排出，患者治疗后较治疗前咳嗽症状明显改善(P&<0.005)；对慢性哮喘发作期患者的喘息症状及肺内哮鸣音的改善也很明显，有显著解痉平喘作用(P&<0.005)。
由于哮喘患者的临床表现有时并不能真实地反映气道阻塞情况，这时如果没有肺功能的客观指标，仅靠临床症状和体征进行判断，可能会错误估计病情的严重程度。虽然应用常规肺功能仪进行肺功能测定是最可靠及精确的，目前认为FEV1是评定通气功能的最佳单一指标，我们认为，PEFR与FEV1一样可以令人满意地反映哮喘患者的每日病情变化。本研究表明，芩荑合剂雾化吸入后，多数哮喘患者PEFR的变异率明显改善(P&<0.01)，说明该雾化剂吸入可以有效地改善气道阻塞情况。
EOS是哮喘患者气道变应性炎症(AAI)的重要炎症效应细胞，EOS被激活后，释放大量毒性蛋白，包括哮嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、嗜酸性粒细胞蛋白X等，其中ECP和MBP可引起支气管哮喘患者气道上皮损伤，在过敏性哮喘发病中，ECP诱导肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺(HS)，导致气道平滑肌痉挛、黏膜水肿等变态反应病理过程，另外，ECP可引起气道上皮和肺组织广泛损伤，气道上皮剥脱或气道黏液栓形成，产生气道高反应性(BHR)。研究表明，哮喘患者气道炎症程度与EOS的数量和活化程度密切相关[3]。本研究表明，经芩荑合剂雾化吸入治疗后，可明显降低哮喘患者外周血中EOS，与治疗前比较P&<0.01，可能与该方具有抑制EOS活化、从外周血向肺组织暮集等而发挥拮抗AAI效应作用有关。
芩荑合剂旨在开宣肺气、化痰平喘，方选黄芩清泄肺热，辛荑、麻黄温肺散寒，薤白理气宽胸，银杏敛肺平喘，川芎理气活血，地龙熄风平喘。诸药合用，共奏宣肺化痰平喘之功。综观全方，以寒热并重，温清同施，较好针对慢性久喘者寒热错杂，痰瘀兼见，实中见虚的病机特点，既有中医辨证之特色，更兼具现代医学研究成果之内涵。与必可酮对照组相比，对PEFR变异率的改善及血中EOS的影响均无明显差异，说明芩荑合剂的抗炎平喘疗效确切。
【参考文献】
[1] 高宝安，刘隆棣，江必武，等.芩荑合剂吸入对哮喘豚鼠气道嗜酸粒细胞凋亡的影响[J].中国中医基础医学杂志，2003，9(5)：41.
[2] 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(5)：261－267.
[3] 陈 萍，林小平，董 娟，等.过敏性哮喘患者二丙酸倍氯米松治疗前后血清嗜酸性细胞阳离子蛋白水平的变化[J].中国实用内科杂志，1998， 18(5)：277－278.