【关键词】 糖尿病 血糖难控因素 魏子孝
糖尿病的形成是一个漫长的过程，其中常会出现一些影响血糖变化、促使其反复和加重的因素，如多食、便秘、失眠、疼痛、情绪抑郁或焦虑、感染及月经不调等，被称为“血糖难控因素”。如果在糖尿病治疗中，能抓住“血糖难控因素”的主症，并给予恰当的中医辨证治疗，在降糖方面可起到事半功倍的效果。
魏子孝老师是中国中医科学院西苑医院内分泌科博士生导师，从事糖尿病研究几十年，积累了丰富的临床经验，善于辨治干扰糖代谢的不良因素。笔者现将魏老师治疗血糖难控因素的经验总结如下。
1 失眠
临证发现夜眠差者，在无感染、无用药不足、无夜间低血糖情况时，空腹血糖也会升高。睡眠不好的表现形式，一是入睡难，二是眠不实(易醒、多梦)。魏老师认为，临床见证往往虚实错杂，辨治时应以正气为本，邪气为标。相对而言，祛邪比扶正迅捷些，故重视顺序为痰火、实热、阴血不足。痰火证见脉滑、舌红、苔黄腻，则必先清化痰热，方用黄连温胆汤加减；实热与阴血不足，可以着眼于心肾不交或血虚肝旺，正邪兼治，肝火盛用丹栀逍遥散，心火盛用犀角地黄汤，阴血不足者用酸枣仁汤或麦味地黄汤等。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，燥热既伤其阴，又伤其血。肝藏血，体阴用阳，肝血不足，魂不内藏，故烦扰、失眠，在辨证选方基础上可酌加白芍、桑叶、酸枣仁、鸡血藤等以养肝血、安神。夜眠安，则空腹血糖得降。
2 烦躁易怒
神经精神因素对糖尿病有重大影响。叶天士《临证指南医案·三消》云：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。”可见，七情失调，肝气郁结，化火伤阴，可发为消渴。老师注重七情变化，除给与相应的心理治疗外，予逍遥散、丹栀逍遥散等以疏肝理气、养肝血、泻肝火。烦躁易怒患者血糖难以控制，凡情绪不能自制者宜考虑痰火为患。火由气血蕴郁而作，痰由火烁津液而致，老师主张先顺气、降火。所谓顺气，即顺应肝脏疏泄条达之性，在养肝血的基础上疏肝解郁；降火是在护心阴的基础上清心安神。心火炽盛见舌糜、尿赤，用清心凉膈散、导赤散；肝郁化火(头目胀痛)用丹栀逍遥散、清肝汤；兼湿热下注可用龙胆泻肝汤。痰火扰心见不寐、情绪不能自制、苔黄腻、脉滑数等，用黄连温胆汤、生铁落饮。大便燥结必须通便，可配伍礞石滚痰丸或承气汤类。
3 多汗
汗出过多是植物神经功能紊乱的表现。魏老师认为，汗证是由于阴阳失调，营卫不和，腠理开合失常所致。糖尿病患者多汗以虚证为主，或兼实热。气虚多汗见乏力、困倦、畏风、舌胖嫩，用玉屏风散、补中益气汤；阴虚多汗见咽干、喜凉畏热、舌红瘦、苔少，用麦味地黄汤、大补阴丸；气阴两虚用生脉饮、参芪地黄汤。
有些具有滋阴养血作用的药物也有很好的敛汗作用，如桑叶、白芍、酸枣仁、夜交藤、龟甲、鳖甲等，可依证选用。不兼实邪，可配合收涩敛汗之品，牡蛎散为其代表方，常用药如煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻根、麻黄根、仙鹤草、金樱子、五味子、山茱萸等。兼有实热者，当归六黄汤是其代表方。
4 牙周感染
糖尿病患者牙周感染大多疼痛不明显，甚则无自觉症状，不但血糖容易升高，而且易发生酮症。所以，凡见不明原因的持续高血糖、酮症，即应警惕牙周感染的存在。牙周感染可分为急性和慢性两类：急性感染属中医“牙痈”、“牙咬痈”范畴；慢性感染属“牙宣”、“牙疳”范畴。
魏老师认为，牙痈或牙咬痈的治疗首先要辨明有无表证。有表证(如见恶寒、发热、头痛、鼻塞清涕，牙痛牵及同侧咽喉肿痛)用银翘散合五味消毒饮；无表证(如局部症状明显，肿及面颊)用玉女煎合黄连解毒汤。大便干结加生大黄；牙痛甚加白芷、徐长卿；成脓未溃加穿山甲、皂角刺；痛不甚、脓已溃、体虚者加生黄芪、当归。
治疗牙宣或牙疳，魏老师依据证候分为热盛、阴虚、虚寒。热盛(见牙龈红肿灼痛、牙周溢脓血、口臭)重在清热泻火为先，并宜分表里证，用方及加减同“牙痈”、“牙咬痈”。阴虚(肿痛及脓血症状较轻，可见牙齿松动，或有肾虚证)用知柏地黄汤合玉女煎。口渴加天花粉；咽痛加玄参、桔梗；大便干燥加大黄；口臭加佩兰、薄荷；牙龈溃烂加青黛、鲜芦根。虚寒证(见牙龈萎缩、色黯淡，脓液清稀，牙齿松动，或见阳虚)可用补中益气汤合青娥丸。若畏寒加肉桂；痛显加细辛；口臭加佩兰、白芷。
魏老师治疗牙周感染常配合外治法以提高疗效，如以苦参、黄柏、生甘草煎汤漱口。必要时切开排脓。
5 泌尿系感染
尿路感染是糖尿病很常见的感染合并症，血糖控制不佳，继发神经原性膀胱有尿潴留者则更常见。凡热象明显，有尿道刺激征，属湿热下注，大多应用八正散加减。若伴肝胆实热上扰(见头痛、口苦、目胀、耳聋)，则可选龙胆泻肝汤加减。但糖尿病患者所见的尿路感染很多是热象并不明显，而尿道刺激症状反复出现，缠绵难愈；甚至无自觉症状，仅尿检异常。魏老师认为当从虚中夹实去考虑，用药应虚实兼顾。其中最多见者为气虚，治宜益气通淋法，方用补中益气汤加减；此外，阳虚者可选济生肾气丸加减；血虚者选当归芍药散加减；阴虚者可用猪苓汤加减；膀胱气化不利宜用五苓散加减。以上5方适合于症状不明显或发作间歇期应用。扶正的目的一方面在于调整气血阴阳，使其协调，有利于气化，以改善水液排泄的阻滞状态；另一方面在于提高机体抵御邪气侵袭的能力，减少复发率。但在尿道、腰腹症状明显时，必须进行加减，如尿频、尿急常选加蒲公英、野菊花、鱼腥草、苦参、栀子、连翘等；尿道涩痛选加、冬葵子、生甘草梢、琥珀粉等；血尿选加生蒲黄、白茅根、马鞭草、小蓟、三七粉、琥珀粉等；尿浊选加萆薢、土茯苓、茯苓、瞿麦等；蛋白尿选加石韦、白茅根、益母草、土茯苓等；伴结石选加金钱草、海金砂、滑石、鸡内金等；发烧、尿热选加柴胡、黄芩、竹叶、连翘等；大便干燥选加大黄、芒硝等。
6 典型病例
患者，女，76岁，2006年2月22日初诊。有糖尿病史6年，现服拜糖平50 mg，3次/d。患者尿频、尿急、尿道涩痛3 d，伴乏力气短，腰酸，多饮口干，舌淡黯，苔黄腻，脉弦。查：空腹血糖(FBG)8.3 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG) 10.9 mmol/L。尿镜检：WBC 3～5个/HP，RBC 1～3个/HP。西医诊断：2型糖尿病，泌尿系感染。中医诊断：淋证，证属湿热蕴结。治以清热利湿、益气通淋。处方：生黄芪30 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，太子参15 g，生甘草6 g，生蒲黄(包)10 g，冬葵子10 g，车前子(包)15 g，牡丹皮10 g，鱼腥草30 g。水煎服，每日1剂。
服用7剂后，患者尿急、尿道痛等症状减轻，FBG正常，PBG 9.1 mmol/L。尿镜检：WBC 0～2个/HP，RBC 0～2个/HP。上方去鱼腥草，加白茅根30 g，续服用7剂后症状消失。
7 结语
血糖难控因素多种多样，临床上最常见的有失眠、情绪波动、汗出及感染等数种。当然，排除干扰因素并非能解决高血糖的全部问题，但在血糖不稳定或血糖既往稳定突然升高的情况下，应注意从细节入手，找到一些严重干扰血糖稳定的诱因，将它们视为主症，并给予针对性的中医辨证治疗，这些血糖难控因素消除，高血糖状态也将得到缓解。