【关键词】 培土生金化瘀法 辨证论治 肺纤维化
肺间质纤维化，又称间质性肺病，是多种弥漫性肺间质疾病的最终转归，在晚期多引起心、肺功能衰竭而死亡。本病迄今为止尚缺乏有效的治疗方法。近年来，运用中医中药进行治疗的研究逐渐增多，并已在实践中取得了可喜的成绩，尤其在SARS后遗肺纤维化的治疗中发挥了良好作用。在古代中医文献中并无肺纤维化的病名，大多数医家根据患者临床表现及自己的临床经验将其归为“喘证”、“痰饮”、“咳嗽”、“肺痿”、“肺胀”、“肺痹”等范畴。一般认为该病病位以肺肾为主，病机为虚、瘀、痰；治疗上多采用益气养阴、活血通络、滋阴清热、燥湿化痰等治疗。笔者认为，本病的病理特征是脾虚血瘀，治疗应以培土生金、活血化瘀为基本大法。
1 应用培土生金法治疗肺纤维化的理论依据
在五行学说中，肺属金，脾胃属土，土能生金，故有“脾有生肺之能，土旺而金生”之说。当土病不能生金，或肺病而脾虚无以资肺时，用补益脾土的药物调补中州，充实后天，益其生化之源，使中气足，气血旺，从而使肺脏受益的治法，称为培土生金法。脾胃为后天之本，气血生化之源，居于中焦，是五脏之气出入升降的枢纽。脾胃为后天之本，人身五脏六腑皆赖脾胃生化之水谷精微，故《脾胃论》有“百病皆由脾胃衰而生”之论。脾运的强弱决定肺气的盛衰，肺气不足亦多与脾气虚弱有关。临床上，肺的功能有赖于脾转输津液，散精于肺，它不仅是肺通调水道的前提，也为肺的生理活动提供了必要的营养。一旦脾病，运化失常，则不能“散精归肺”，致土不生金之病。另一方面，由于脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，聚而生痰、成饮，影响肺的宣发和肃降，以致出现咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意。故临床肺病久治不愈，多求之于脾。正如陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金。”这为“培土生金”治疗肺纤维化提供了理论基础。临床宜用六君子汤或参苓白术散加减，常用生黄芪、党参、白术、茯苓、白扁豆、山药、陈皮、焦三仙等。脾虚与人体免疫力下降有着极其密切的关系。人体卫气的生成有赖于脾运化水谷，从而护卫全身肌表，防御外邪的入侵，所谓“正气存内，邪不可干”。因此，健脾补肺法不仅能增强患者免疫力，同时可改善其症状，提高生活质量。
2 从瘀论治肺纤维化的理论基础
肺司呼吸，主一身之气，血液的运行须依赖于肺气的敷布和调节。而发生肺纤维化时，肺的气化不行，无力推动血液的运行，血滞而成瘀。从生理上来说，肺朝百脉，肺脏自身也散布着无数细小的络脉。肺脏依靠这些络脉输送的气血津液等营养物质来充养自身，以保证发挥正常的生理功能。在病理上，因肺气虚，无力灌心脉，布津液，营养来源亏乏，肺络本身失养；又因气不布津，气不行血，痰瘀内生，肺络脉痹阻越甚，营养来源更加缺乏，肺气更虚，最终形成肺气虚-痰瘀阻络-肺气愈虚-痰瘀阻络愈甚的恶性循环局面。叶天士认为“初病在气，久病从瘀”。这种因果关系的产生导致肺纤维化呈进行性发展，成为临床疑难顽固之疾。研究表明，肺纤维化患者在早期即有小动脉和微血管的特征性改变，表现为动脉内膜胶原和基质增殖，甚至管腔严重狭窄；甲皱微循环检查发现毛细血管袢扩大扭曲，夹杂毛细血管袢的缺失，血流缓慢；血液流变学表现为血液黏度增高；小动脉血栓形成等，均说明血液呈多瘀倾向，而川芎、当归、丹参、桃仁等活血化瘀药可明显降低肺泡炎及肺纤维化程度。因此，在临床上可结合辨证配合使用这些药物。
另外，在治疗肺纤维化患者时虽然重在健脾祛瘀，但应强调的是，在肺纤维化的病理机制中亦有痰瘀的存在，因此，临证宜酌加杏仁、紫苏子、前胡、桔梗、炙紫菀、炙款冬花、陈皮、枇杷叶、云雾草、鱼腥草、七叶一枝花等化痰药。总之，临证时需辨证施治，不可单用一方一法。只有这样，才能提高治疗的效果。