关于类风湿性关节炎的临床治疗体会

【关键词】 类风湿 中医治疗
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。RA主要侵犯手足小关节，西医认为主要病理改变为关节滑膜细胞侵润，滑膜翳形成，软骨及骨的组织侵蚀。滑膜反复炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。临床上治疗类风湿性关节炎不同于一般的风寒湿热痹症，属于中医“顽痹”、“历节风”等范畴，系风、寒、湿、热、痰、淤为患。邪多在骨骱经筋，和淤血痰浊胶结在一起，本病常典型的发生在30-50岁人群，此阶段发病率为0.3%-3%，女性和男性发病之比为（2-3）∶1，且随着年龄的增长而上升，60岁人群发病率高达30-40%，老年患者大关节如肩关节及膝关节常为首发关节较多见，常见手足浮肿，较少累及跖趾关节，急性发病较多，RA的治疗上与一般的风寒湿热痹症多有不同之处，分急慢性起病，临床上应重视。
1 急性起病
关节红肿热痛疼痛剧烈伴有发热或高热、口渴、呼吸道感染、咽干、溲黄、便燥，化验白细胞升高，血沉增快，认为此病多为先天不足或正气虚弱，热毒之邪乘虚而流入经络关节，使气血运行不畅，热毒湿淤互结是主要病机所在，能及早应用清热解毒、养阴清热凉血活血就可以彻底清除外邪，能防止引起免疫反应，防止全身血管炎症状病变，要用大量的清热解毒、去湿通痹药物治之，使热毒去、痰淤消、脉络通而病愈，此期万不可用川乌之流。此治疗原则在临床应用中屡获效验。
方药：生地50g，赤芍15g，玄参30g，丹参30g，白芍15g，山羊角30g，忍冬藤30g，秦艽20g，地丁30g，威灵仙20g，薏米30g，生甘草10g。
方中重用生地、玄参、山羊角清解经筋热毒，养阴通痹；丹参、赤芍、白芍凉血活血、散瘀通络和脉，忍冬藤、秦艽、地丁、威灵仙清热解毒通络止痛；薏米清化湿热；甘草调和诸药；舌苔黄腻，脉滑数，四肢沉重者加海桐皮、防己、山慈菇清热化湿调节免疫功能。
急性发病之热毒尽管可表现出气分实热症状，如高热、口渴、汗出等，因其多为热毒在阴分和经筋，为邪正相争的反应，故非单用白虎汤类清解气分邪热可以奏效，亦不可大剂黄芩、黄连、栀子等苦寒清解以免伤阴化燥。
经筋骨骱热毒总以大剂养阴清热、凉血散血伍以清热和络之品为宜。大剂养阴，既可引诸药深入血分阴分，又可滋阴荣筋、凉血散血，血脉调和则血分阴分热毒易祛易散，关节经筋蕴结之热毒得解，关节红肿热痛剧烈可得缓解。
2 慢性起病或缓解期
关节肿痛僵直多属肾脏亏虚、寒热错杂、痰淤互结，此时治疗上不仅要注意不通则痛也要注意不荣也痛。不通则痛在于风痰湿瘀胶结，阻遏经筋血脉骨骱；不荣则痛在于阳（气）虚失于温养，阴虚失其荣养。
治疗上应寒热并投、阴阳并补，重在补肾，补肾中尤在甘温补阳，血脉经筋得阳气温煦才能调畅，胶浊湿邪得阳气始得温化。
对慢性起病的类风湿性关节炎，笔者常用大秦艽汤治之，方为秦艽25g，羌活15g，独活20g，防风20g，川穹15g，白芷10g，细辛5g，生地20g，熟地30g，石膏20g，当归20g，白芍20g，茯苓15g，白术20g，甘草15g。 类风湿因子阳性的患者，注重健脾祛湿，重用茯苓、白术；类风湿因子阴性的患者注重补脾益肾平肝，重用黄芪、甘草、杜仲、菟丝子、山萸肉、龙牡。对X线表现有骨质疏松和关节狭窄，类风湿结节明显或见类风湿血管炎者注重清热解毒祛湿，重用苍术、紫草、白花舌草、威灵仙；对X表现以对称性、侵蚀性关节病变者，注重补肾祛湿，重用桑寄生、杜仲、仙灵脾、狗脊、菟丝子等佐以红花、桃仁、莪术等活血化瘀之品，关节疼痛甚者常重用清半夏、蜈蚣、全虫等搜剔窜透之品以止疼痛；若大便干结重用白芍30g以通大便或重用白芍配甘草以养血敛阴、解痉止痛；如汗出甚者加桑叶30g、五味子15g以止汗；关节肿甚者加土茯苓、萆薢、青风藤以祛湿利关节消肿止痛；病变在上肢者加桑枝、羌活、葛根；小关节痛者加豨签草、透骨草；病变以下肢为主者加川牛膝、木瓜；若腰疼加狗脊、续断；四肢关节肿疼，屈伸困难者加络石藤、威灵仙；如有淤血者多加丹参、红花；关节变形者加羊火叶、鹿衔草等以补肾益精、强壮筋骨；如果血沉高者加生地、丹皮；如果有风湿结节加白附子、白芥子，RA患者患病日久，患者表现出形体消瘦、面色少华、四肢乏力、腰膝酸软、脉沉细弱等症状，此系邪气留恋，致肝肾亏虚、气血不足法从滋补肝肾，益气养血，药用续断、桑寄生、当归、黄芪、仙灵脾、补骨脂等。类风湿因子的出现与病程长短无关，风湿结节的出现与类风湿因子滴度密切相关。
在RA发病过程中肿胀的关节或长期侵犯的关节，常有局部温热感，尤其是肿胀的关节局部，此多并非实热蕴结所致，乃邪（多为痰淤互结）闭阻经络关节，郁久而发热，不可轻率投以寒凉清热之药，遏其气血经脉加重病情。反之，湿热或邪毒阻遏气血、血脉、关节局部或肢体也可有发凉的感觉，此为邪闭气血不畅之故，若投以温热散寒，也徒加重病情恶化。辨类风湿性关节炎或其他慢性病属寒属热应综合全身症候及舌脉而定。此外，血沉的快慢和本病的寒热也有一定的关系，一般而言，血沉快者多为热证和虚热证；血沉不快者多属虚寒或寒热错杂证；患病日久外感六淫之邪及内生之风、寒、湿、热客于骨节经络，痹阻气血，津液不能随经输布，凝聚成痰，血脉涩滞，若而成瘀；痰淤两者因果为患，可因痰致瘀，亦可因瘀致痰，痰瘀胶结难化，使病情缠绵，肿痛难消，关节肿胀疼痛多属痰淤所致，药用姜虫、南星、白芥子、白附子化痰消浊；疼痛部位固定，日久不愈，骨节僵硬变形者属瘀，药用桃仁、甲珠、虎杖，久痛入络，必借虫类药收剔窜透驱邪之功，以搜剔经络中风湿、痰淤之邪方能浊去凝开，气血调和，经行络畅，深伏之邪气得除。良好的血液循环有利于关节免疫复合物的清除，从而缓解病情，故改善RA患者血液循环功能是治疗本病的重要途径。
总之RA在本病多为肾虚或肝肾亏虚，病位在骨骱经筋，病邪为风、寒、湿、热、淤血、痰浊胶结。“不通则痛”经筋骨骱失荣亦痛。RA在慢性缓解期以失荣亦痛居多，治疗上应以补肾暖肝、填精为主，佐以祛邪；肝肾不虚，温养经筋骨骱，病邪才不得深伏。急性期多以热毒湿热为主，当急则治其标，以清热化湿解毒为主，病情缓解后再补肝肾，清余邪以巩固疗效。慢性缓解期急性发作者，既有热毒湿热症状又兼有肝肾亏虚，治疗不能一味祛邪，以免伤正致病情迁延，当补肝肾和清热化湿解毒并施。转贴于