作者：刘新军，张振卿，郜青霞
【关键词】 子宫内膜异位症；不孕症；西医结合">中西医结合疗法
子宫内膜异位症造成患者盆腔疼痛和不孕症等，严重影响患者的生活质量。近年来，随着腹腔镜检查及治疗的增多，其发病率也明显上升，高达15%～25%，而其中不孕症的发病率约占30%～50%[1]。2001－2003年，笔者采用中西医结合方法治疗子宫内膜异位症性不孕症48例，收到满意效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001－2003年在本院就诊，根据症状、盆腔检查、B超检查及腹腔镜检查确诊为子宫内膜异位症48例，均为已婚不孕症患者。年龄25～44岁，平均34.5岁，30岁以下19例，30～35岁23例，35岁以上6例。痛经者31例，非经期下腹部疼痛者6例，性交痛者11例。不孕时间：2～3年18例，&>3～5年22例，&>5年8例。
1.2 诊断标准
参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议第二次修订的《子宫内膜异位症的中西医结合诊疗标准》拟定：①渐进性痛经；②经期少腹、腰骶部不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧；④后穹窿、子宫骶骨韧带或子宫峡部触疼性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化。凡有以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一即可诊断。
2 治疗方法
2.1 米非司酮口服治疗
经腹腔镜探查、镜下保守性手术治疗，术后病理均确诊为子宫内膜异位症。手术方式包括囊壁剥离、分离粘连、矫正扭曲的输卵管。患者于术后第2天开始服用米非司酮，每天12.5 mg，连续3～6个月。
2.2 中药周期疗法
以补肾、祛瘀为主。先服用促卵泡汤以滋阴补肾、调养冲任。处方：何首乌、菟丝子各15 g，当归、熟地黄、白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲、山药、鹿角霜、陈皮、砂仁各10 g。水煎服，每日1剂，连用7 d。后服用补肾活血方。处方：菟丝子18 g，续断12 g，桑寄生15 g，淫羊藿9 g，三棱10 g，莪术10 g，当归10 g，丹参12 g，白芍15 g，香附12 g，穿山甲6 g，水蛭6 g。每日1剂，连用半个月，停药1周，重复上药。3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。
2.3 中药保留灌肠
药方组成：大黄6 g，桃仁10 g，丹参30 g，三棱10 g，莪术10 g，延胡索15 g，香附10 g，昆布10 g，黄芪12 g，桂枝10 g。将上方煎至100 mL，每晚保留灌肠1次，连续5ｄ，3个月为1个疗程，连续2个疗程。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
治疗2个疗程后，1年内评定疗效。治愈：临床症状消失，受孕；有效：症状减轻，排卵月经恢复，但未达3个月经周期者；无效：症状体征无变化。
排卵恢复评定：基础体温呈双相，宫颈黏液检查出现羊齿植物状结晶或Ｂ超监测排卵为准。
3.2 结果
服药期间，患者全部闭经，临床症状消失，月经于停药后1个月左右恢复。随访6～12个月，28例痛经消失，4例非经期下腹部疼痛及8例性交痛缓解，其余患者的临床症状均有不同程度的减轻。治疗后1年内，妊娠29例，受孕率达60.4%；症状减轻，排卵月经恢复，但未达3个月经周期9例，无效6例，放弃治疗4例。
4 讨论
子宫内膜异位症多以经期疼痛及不孕为主诉，随腹膜病灶范围和粘连的进展，月经期以外也会出现下腹痛、腰痛、性交痛和排便痛。临床应用内美通、丹那唑治疗子宫内膜异位症疗效较为理想，但因其价格及不良反应较大等问题，特别是对肝肾功能的损害，使其应用受到限制。而米非司酮为孕激素受体拮抗剂，是人工合成的19-去甲基睾酮的衍生物，通过与受体结合起到阻断孕酮、抑制卵巢功能，诱发闭经，使异位的子宫内膜萎缩[2-4]。
中医将此症归属于“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。按照中医“肾主生殖”、“胞系于肾”的理论，辨证多属肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标，属本虚标实证。补肾类药有类似性激素样作用，能调整丘脑下部-垂体-卵巢轴功能，可促进卵泡发育，在补肾的基础上活血化瘀以改善微循环，增加血流量，提高排卵率，体现了“标本兼顾”。用药后基础体温的高温相明显提高，并持续稳定，痛经程度明显改善，且无明显不良反应。
中药保留灌肠可起到疏经通络、畅通气机、镇痛消肿、促进包块消散吸收的作用。由于病灶在盆腔内，特别在子宫直肠凹陷、宫骶韧带、子宫后壁下段，保留灌肠可使药液经直肠黏膜渗透吸收，既可减少药物对胃肠的刺激，又可使药力直达病灶，且药物不经肝脏，直接进入大循环，迅速起到治疗作用。
综上所述，米非司酮有抑制异位内膜生长的作用，而中药补肾活血化瘀治疗主要是通过调节内分泌功能和免疫功能来促进卵泡发育、排卵及改善生殖微环境而增加受孕率，无直接抑制异位内膜生长的作用，但在改善临床症状方面疗效优于米非司酮，弥补了米非司酮长期治疗的不确定性。两者合用比单一的西药效果好。
【参考文献】
[1] 罗丽兰.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社，1998.313.
[2] 王 岩.米非司酮配伍利凡诺在中期引产中的应用[J].中国全科医学， 2001，4(7)：582.
[3] 侯丽勤，张春萍，吕光敏.米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产32例临床观察[J].中国全科医学，2001，4(12)：972.
[4] 王莉莉，陈小影.米非司酮配伍米索前列醇用于死胎引产38例临床观察[J].中国全科医学，2003，6(3)：254.