【关键词】 慢性乙型肝炎；西医结合">中西医结合疗法；综述
我国是乙型肝炎高发国家，全国乙型肝炎病毒(HBV)携带者约1.3亿，慢性肝炎患者约有2 300万。部分患者会演进为肝硬化和/或肝细胞癌，这对我国人民身体健康和国民经济危害极大。
1 现代医学治疗慢性乙型肝炎进展
1.1 抗病毒药物
1.1.1 干扰素(IFN)
荟萃分析表明，HBeAg阳性患者经普通干扰素α(普通IFNα)治疗4～6个月后，治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率分别为37%和17%，HBeAg转阴率分别为33%和12%，HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%，其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关[1]。有关HBeAg阴性患者的随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%～90%，但持久应答率仅为10%～47%(平均24%)[2-3]。聚乙二醇化干扰素α-2a (PegIFNα-2a)的I期临床研究显示，每周1次PegIFNα- 2a(40 KD)治疗24周，随访24周时的HBeAg血清转换率高于普通IFNα(32%∶25%)[4]。
1.1.2 核苷(酸)类似物
拉米夫定(lamivudine)随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4、5年后，HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28%、35%[5]。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%)[6-7]，从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿[8]。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBV DNA和谷丙转氨酶(ALT)水平升高[9]，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。
阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制；治疗1、2、3年后HBeAg血清转换率分别为12%、29%、43%。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[10-11]，在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降。
恩替卡韦(entecavir)是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ/Ⅲ期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定。Ⅲ期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1 mg能有效抑制HBV DNA复制[12]。
1.2 免疫调节治疗
乙型病毒性肝炎时持续病毒复制及其诱发的机体免疫应答是造成肝细胞损害的主要原因，机体免疫调节的过程可直接反映肝功能损害及病情的严重程度。免疫调节治疗是慢性乙型肝炎的重要手段之一，可使用的免疫调节有：转移因子、胸腺因子、白细胞介素和皮质激素，其中胸腺肽αl使用较多，可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，尤其对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者。
1.3 抗炎保肝治疗
肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而，如能有效抑制肝组织炎症，则有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。目前保护肝细胞药主要分以下5大类：①细胞因子。肿瘤坏死因子、白细胞介素-10、胰岛素样生长因子-1、肝细胞生长因子。②自由基清除剂。维生素E、熊去氧胆酸、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽。③内源性保护因子。热休克蛋白、前列腺素E、一氧化氮。④外源性保护因子。内皮素受体拮抗剂、全反式维甲酸、甘草甜素和双环醇。⑤具有膜稳定作用的药物。Ca2+离子通道阻滞剂、襻利尿剂、甘氨酸与γ-氨基丁酸受体阻滞剂。但目前临床常用的还是基于传统中药开发的制剂：甘草酸、水飞蓟素、联苯双酯类等，临床应用这些制剂可改善肝脏生物化学指标。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物[13]。
1.4 抗纤维化治疗
慢性乙型肝炎治疗的最终目的是阻抑肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的发生，而肝硬化往往是后两者发生的基础。阻抑肝纤维化的发生和发展可预防或改善肝硬化。抗肝纤维化天然调控因子：干扰素γ与α、肝细胞生长因子、白介素10；抗肝纤维化药物有：己酮可可碱、卤夫酮、PI-3K阻滞剂、OK-432、抗血小板源性生长因子(PDGF)抗体、抗转化生长因子(TGF)β1抗体。其实，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。有研究表明，经干扰素α或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。
1.5 治疗展望
1.5.1 针对免疫耐受
针对免疫耐受开发的新一代疫苗。①多肽疫苗：前-S2多肽疫苗、T细胞表位疫苗。②基因(DNA)疫苗：通过改变抗原提呈的方法，打破T细胞、B细胞对HBsAg的免疫耐受，诱导宿主生成保护性抗体以清除HBV。
1.5.2 反义分子技术
反义分子(antisense molecule)技术日益成为乙肝研究领域的热点[14-15]。反义分子分为反义RNA和反义DNA技术，从分子水平上干扰HBV DNA、HBV mRNA的转录和翻译，干扰或破坏mRNA的形成，从而破坏mRNA作为逆转录HBV DNA或翻译HBV结构蛋白的模版。核糖核酸酶(核酶)是另一类特异的RNA分子，它既有反义RNA的核苷酸序列，又具有酶催化活性中心。利用核酶可序列特异性地结合并切割靶RNA 的特点，通过合理的设计及操作，便可破坏HBV基因的生物学功能，在基因治疗领域倍受重视。反义分子技术仍限于体外实验，限制临床应用的原因：①体内的核酶能迅速降解反义分子；②缺乏有效的输送系统，将其传递给靶细胞；③进入靶HBV DNA或HBV RNA序列有障碍。如能克服这些问题，反义分子技术将成为治疗乙肝特效高效药物。
2 中医治疗慢性乙型肝炎进展
2.1 辨证分型
中医学以辨证论治为精髓，依据慢性肝炎的临床特点可将其归入疫毒、黄疽、胁痛的范畴，病重者可将其归入积聚、臌胀的范畴。其总的病因病机多为湿热疫毒，阻遏气机；疾病过程体现了正虚邪留、虚实夹杂的病理特点[16]。
由于中医有脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证、三焦辨证等众多的辨证方法，故慢性乙型肝炎的中医证型纷繁复杂。周氏等[17]病因辨证以毒邪、瘀血、痰郁、正虚学说贯穿其的诊治中；关幼波[18]则以湿热困脾、痰饮凝聚、肝肾阴虚、气滞血瘀等病因作为主要辨证依据。钱氏[19]将其分为肝郁脾虚、气滞血瘀、肝阴不足、肝脾血虚、脾肾两亏5型；李氏[20]将其分为湿热内蕴、湿阻脾胃、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚6型，均以脏腑辨证思想为主导。蒋氏等[21]则分为湿热蕴结中焦、下焦，肝肾阴虚、瘀血蕴结。张琪[22]分为气阴两虚、肝肾阴虚、湿热中阻、血瘀血热4型，则是以八纲辨证为基础。而早在1978年，全国肝病专业委员会就制定了慢性乙型肝炎的辨证标准，分为湿热型、脾虚型、肝肾阴虚型[23]；1992年则修改制定了《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》[24]，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5型；并于2001年(南宁)全国中医肝胆病学术会议上删除了脾肾阳虚型，增加了正虚邪留型。该标准的制定对临床诊疗及研究起到了指导作用，但文献报道显示使用者并不多，这主要因为标准仅是对部分证候的概括，而慢性乙型肝炎病机复杂，证候兼挟，故所分证型繁多。刘氏等[25]根据1984－2001年间公开发表的涉及慢性乙型肝炎证型的论文及书籍，总结出有72个证型，则进一步阐明了慢性乙型肝炎中医标准分型的繁杂。
慢性乙型肝炎的中医证候研究，由于研究的角度及思路不同，故缺乏规范统一的研究方法；其次，慢性乙型肝炎病机复杂，辨证标准尚未统一，不利于临床应用和研究；再者，目前研究来自文献和经验多，缺乏大样本、多中心的临床研究，故目前的中医辨证尚不能反映慢性乙型肝炎的疾病本质及演变规律。
2.2 辨证论治
①湿热中阻型治法：清湿热之毒、和胃疏肝。药用茵陈、虎杖、板蓝根、连翘、槟榔、车前子、贯众、陈皮、厚朴、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、金钱草、野菊花、半枝莲、垂盆草等。②肝郁脾虚型治法：疏肝解郁、健脾益气。药用柴胡、甘草、白芍、赤芍、川芎、枳壳、党参、茯苓、白术、薏苡仁、陈皮、砂仁、山药等。③肝肾阴虚型治法：滋补肝肾、养阴柔肝。药用沙参、麦冬、当归、熟地黄、枸杞子、女贞子、石斛、山茱萸、龟甲、川楝子、夜交藤、合欢皮；低热者加白薇，胃脘胀者加陈皮。④瘀血阻络型治法：活血化瘀、健脾和胃。药用醋柴胡、赤芍、白芍、丹参、炒白术、牡丹皮、小蓟、茯苓、砂仁、陈皮、木香、沙参等。⑤正虚邪留型治法：清热解毒、活血化瘀、健脾益肾。药用黄芪、女贞子、何首乌、桑寄生、丹参、赤芍、板蓝根、白花蛇舌草等。上述各型临床不宜截然分开，分清兼夹，化裁用药，方可收到事半功倍之效。
2.3 中药现代药理学研究
2.3.1 单味中药
茵陈，有促进胆汁分泌、扩张奥狄氏括约肌的作用，促进受损肝细胞修复，增加肝细胞内的糖原及核糖核酸；并能抑制肠道细菌的生长，减少其代谢产物对肝细胞的毒害。柴胡，能够明显降低血清转氨酶，增加肝细胞内的糖原及核糖核酸；防止脂肪变性，抑制纤维增生。虎杖，实验证实对HBsAg有明显抑制作用。大黄，可促进内毒素排除，疏通肝内毛细血管，消除肝细胞炎症，促进肝细胞再生。黄芩，可抗菌、消炎、解毒保肝、利胆退黄，其解毒功效主要是通过分解出黄芩素和葡萄糖醛酸，后者于含羟基和羧基的毒物相结合而发挥其解毒作用。龙胆草，能减轻肝组织坏死和肝细胞变性，增加肝细胞内的糖原。板蓝根和大青叶，有保肝降酶、利胆退黄促进肝功能恢复的功效。连翘，可促进肝细胞内的糖原及核糖核酸含量的恢复，促进肝细胞的再生，减少肝细胞的气球样变和肝细胞的脂滴[13]。丹参，能够使肝细胞空泡变性逐渐恢复，使肝硬化患者血清透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)显著下降，中央静脉及门管区纤维明显吸收，肝纤维化程度明显改善[26]；还能消除肝硬化伴有的高内毒素血症，降低门脉压[27]。五味子，降酶迅速，幅度大；同时对肝炎症状和病理损害也有改善。人工合成的联苯双酯，是合成五味子丙素的一种中间体，降酶功效进一步提高。黄芪，能增加肝糖原，降低转氨酶。甘草，可使肝脏的变性和坏死显著减轻，肝细胞内糖原及核糖核酸恢复，转氨酶显著下降。苦参，能抑制肝星状细胞的增殖，抑制蛋白激酶活性，降低肿瘤坏死因子的表达从而表现出抗纤维化作用[28]；还可明显降低细胞胞浆核心颗粒HBV-DNA的水平，提示其能抑制HBV-DNA复制[29]。苦味叶下珠含有酚类、三萜类及生物碱类物质[30]，是一种极具潜力的抗乙肝药物。其水溶性提取物可抑制HBV内源性DNA多聚酶[31]。灯盏细辛，其有效成分为二咖啡酸奎宁酯及灯盏花乙素等黄酮类化合物，在体外能剂量依赖性地抑制细胞内胶原合成，具有抗纤维化作用。实验表明能使HA、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)明显下降，其对TGF-β和基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP-1)的表达有明显抑制作用，抗纤维化作用可能与调节TGF-β和TIMP-1的表达、抑制胶原纤维增生和促进胶原降解密切相关[32]。
2.3.2 复方制剂
当飞利肝宁胶囊以当归的提取物和水飞蓟素总黄酮配伍而成。药理实验表明，对肝细胞膜具有稳定作用，能有效地保护肝细胞，防止或减轻肝细胞损伤，并促进受损肝细胞修复，增加肝细胞内的糖原及核糖核酸，具有一定的抗炎和清热利湿、解毒退黄的功效。但未发现其在HBeAg及HBV DNA阴转率方面的突出疗效[33]。复方黄芪颗粒治疗后HBeAg与HBVDNA转阴率分别为43.33%和44.83%，略优于α-干扰素；治疗后血清ALT、AST、SB均较治疗前明显下降[34]。健肝散能改善患者症状、体征和恢复肝功能的作用。同时发现其对肝纤维化血清学指标HA、LN、Ⅳ-C、PCⅢ的异常亦有明显的改善作用，其中对HA、Ⅳ-C的作用最为显著[35]。补肾冲剂联合苦参素可能是通过刺激多种细胞因子的表达，打破其免疫耐受继而进行病毒的免疫清除。另外，补肾冲剂和苦参素修复机体免疫损伤，避免出现免疫过激；相对于ALT反跳者，两种不同的变化趋向，提示补肾冲剂和苦参素作用后，对机体免疫应答系统可起到良好的双向调节作用[36]。
3 中西医结合治疗慢性乙型肝炎进展
在我国，探讨中西医联合治疗慢性乙肝方法和途径一直是肝病研究领域的热点。阎氏[37]、王氏[38]等研究表明拉米夫定与苦参素联用，显示出良好的协同作用。结束治疗时，患者血清ALT得到明显改善，HBeAg和HBV DNA转阴率明显提高。尤其HBV DNA转阴率高达93.8%，明显高于单用拉米夫定组[37]，停药6个月后，ALT复常率、HBeAg和HBV DNA转阴率等方面均显示出稳定、持久的治疗后效应。郭氏[39]、韩氏[40]还发现联合用药较单用拉米夫定YMDD变异发生率低。吴氏等[41]使用干扰素和徐氏[42]使用胸腺肽联合苦参素均明显抑制病毒复制，同时促进肝细胞的再生和修复，改善肝脏功能。顾氏等[43]研究表明，干扰素α-1b联合川芎嗪治疗慢性乙型肝炎，HBeAg阴转率55%， HBV DNA阴转率59%，显著高于单用保肝药物组，也优于文献中单用干扰素的疗效(HBeAg阴转率30～40%)[1]。史氏[44]发现，茵栀黄联合门冬氨酸钾镁注射液治疗慢性乙型肝炎短时间内消除黄疸，血总胆红质较快复常。辛氏等[45]研究表明，促肝细胞生长素联合复方丹参注射液，能提高慢性乙型肝炎肝功能复常率；降低HA、PCⅢ、LN水平，表明二者联用对纤维组织增生和胶原纤维形成有明显抑制作用，有明显的抗纤维化作用。
4 结语
治疗慢性乙型肝炎主要环节是抗病毒、保护肝细胞、调控免疫和阻止纤维化，而其中的关键问题是抗病毒。无论是西药或是中药，各种抗病毒药物都有其优点和不足。基因治疗包括反义核苷酸、核酶、缺陷病毒的干扰剂、细胞自杀基因等。从理论上讲，这是最终解决慢性乙型肝炎的疗法。但由于复杂的技术问题如基因转移效率和表达率低，以及治疗基因在宿主基因组中的随机整合，可能激活原癌基因或灭活抑癌基因，导致细胞恶变等安全性问题，估计在相当长时间内尚不能作为常规治疗方法用于临床。
应用中医中药治疗，其优越性表现在能够明显改善患者症状及生活质量，且能通过多靶点作用发挥保肝、免疫调节、抗纤维化及抗病毒的作用。但治疗法则的多变性、疗效的不确定性、以及重复性较差等原因，使这一方法的可靠性和推广应用尚有一定局限性。中药抗病毒治疗方法很多，包括辨证施治、固定复方和单味中药，客观评价，各有长短。中西医结合治疗，取长补短，有机结合，提高疗效。但是由于受到条件的限制，尤其是未按GCP的原则进行试验，部分结果的科学性受到质疑，因此，更加深入地开展中医中药的临床试验仍是一项艰巨的任务。
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