【关键词】 小儿；咳嗽；变异性哮喘；中医病机；中医药疗法
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊哮喘，很少出现喘息和呼吸困难[1]。不典型的临床特征往往导致患儿长期使用抗生素而罔效，致气道反应性逐渐增强，结果使1/3～1/2的CVA患儿发展为典型哮喘[2]。笔者结合多年临床经验，对CVA病因病机、辨证论治、养生调摄等进行了一些思考，兹将个人观点表述如下。
1 病机演变及分期
CVA以咳嗽为主症甚至唯一症状，单据症状进行中医诊断难度较大。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤……夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也……咳证虽多，无非肺病。”所谓“五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证……然无非以肺为主也。”宗景岳论咳之精髓，结合现代医学进展，笔者认为，CVA属于“咳嗽”，但又不能拘于“咳嗽”，需突破表面现象，从“哮”论治“咳”，以求治其本，同时与“哮”有所不同。
CVA患儿常因遇冷感寒、闻触异味、过食生冷咸酸、情志刺激等诱发，病变脏腑在肺、肝、脾、肾，病机关键为风、痰、瘀、郁、虚，相互影响，加上过敏体质，导致病程长，病情缠绵难愈。根据这些特点结合临床经验，笔者遵循急则治标、缓则治本或标本兼治的原则，分为急性发作期和慢性缓解期。急性期病位在肺和肝，治宜宣肺开闭祛外风，平肝通络熄内风；并结合证候，择辅温肺化饮、健脾化痰、润肺生津、敛肺止咳、活血化瘀等法；慢性缓解期病位在肺、脾、肾，治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本；同时重视养生调摄、避免接触变应原等。
2 辨证论治
2.1 发作期系外风引动内风，治宜肝肺并调
CVA急性期见阵发性干咳、无痰，或有少量白色稀痰，常伴咽痒、眼痒、鼻痒、喷嚏流涕或皮肤瘙痒等过敏症状。症状发作突然，来势较快，缓解亦较迅速，呈现阵发性、挛急性、反复发作的特点，符合“风邪善行而数变”、“风胜则挛急”、“无风不作痒”的特点。《杂病源流犀烛·感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风为百病之长，外袭皮毛，首犯肺卫，致肺失宣降，咳嗽阵作。风邪袭肺，失治误治日久，不能驱除风邪，渐成“伏风”内藏肺络，类似于哮喘之“伏痰”。一旦感受冒触风寒邪气，外风引动伏风，内外合邪，致肺失宣降，气逆挛急，冲撞肺络，则咳嗽阵作，难以抑制。
肺主降而肝主升，二者相互协调，是调畅全身气机的重要环节。CVA咳嗽多见于夜间、晨起或运动后加重，《素问·金匮真言论》云：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”夜半子时过后为阳气初生，内应于肝，肝气逐渐转盛而旺于丑、寅、卯时，所以，夜间或晨起咳嗽加重。“阳气者，烦劳则张”，运动后肝气亦随之而升，肝气犯肺而咳[3]。结合小儿“肝常有余，脾常不足，肺常不足，心常不足，肾常虚”的生理特点，肝气偏旺，情绪容易激动，大喊大叫，活动过度，呼吸急促，致风邪异气直冲咽喉肺络而咳；或肝失疏泄，气郁化火，木火刑金，致肝旺肺虚，脏气不平而咳[4]。因此，CVA急性期病机关键为外风引动内风，内外相煽，病变脏腑在肺与肝，结合小儿特点，因势利导，外疏内散，治宜肺肝并调。一则宣肺肃降以疏散外风，二则疏肝平冲通络以熄内风；常选用麻杏石甘汤、苏葶丸等。用药上，宣肺首选炙麻黄，其性辛温微苦，善开宣肺气，散风寒而止咳平喘；苦杏仁性温而苦，既降气止咳定喘，又能疏散肺经风寒，降气之中兼有宣肺，一宣一降，恢复肺宣发肃降解痉之功。内风伏藏于肺络，僵蚕、蝉蜕、地龙、蜈蚣等虫类药入肝经，善搜风通络、平息内风。僵蚕辛咸性平，祛风化痰、熄风解痉；蝉蜕甘寒，质轻浮宣散，既能疏散肺经风热、利咽止痒，又能疏散肝经风热、凉肝熄风止痉，具有抗变态反应作用；地龙咸寒，其体形长，性窜通，能引药直入病所，擅长通行经络，并具清肺热平喘之效，有效成分琥珀酸具有显著舒张支气管的作用；蜈蚣性善走窜，为祛风解痉之要药。现代药理研究证实，以上虫类药确有抗过敏、解痉平喘、增强免疫力的作用，可以起到类似于支气管扩张剂和抗变态反应药物的作用[5]，可以择伍一、二味虫类药。
2.2 痰饮内伏肺络，辅以温肺化寒饮、健脾杜痰源
CVA咳无痰或少许清稀白痰，伴面白形寒、喷嚏流涕，舌淡，苔白腻，此时内伏痰饮尚未达到哮喘之“痰湿壅盛”状态，却始终存在于CVA病程中。随着病情的发展，痰饮逐渐凸现，则发展为典型哮喘之夙根。肺为娇脏，风邪袭肺，触动伏痰，风痰相搏，阻于肺络，因痰而致咳，因咳而致哮，所以，痰饮内伏肺络是咳嗽长期不愈和逐渐转为哮喘的病理基础。但痰非病本，乃病之标，必有所以致之者，经云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故“治痰不治肺脾，非其治也”。因此，CVA作为哮喘初期阶段，化痰与祛风同样重要，在痰饮未成汹涌之势前，治以温肺化饮以祛壅塞之痰，健脾利湿以绝生痰之源。
“病痰饮者，当以温药和之”。温肺化饮宜选小青龙汤、三拗汤等。方中桂枝辛、甘、温，既疏风散寒，又温经通阳、平冲降逆，对体弱表虚尤宜；细辛辛、温，外而解散表寒，内而温肺化饮。健脾化湿宜二陈汤健脾燥湿化痰。方中法半夏性辛、温，燥湿化痰；陈皮理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓健脾渗湿，使湿无所聚，则痰无由生；同时加用化痰止咳之品，如川贝母、胆南星、竹茹、前胡、紫菀、款冬花、冬瓜子等。
2.3 久咳津伤气耗血瘀，伍以润肺养阴、敛肺止咳、活血化瘀
CVA患儿咳嗽常持续数周甚至数月，口服抗生素无效方来中医就诊，常见干咳、口渴、咽干不爽、舌质偏红等肺津亏虚证。肺喜润恶燥，宜佐紫菀、款冬花、炙枇杷叶等润肺止咳，并防燥湿化痰及虫类诸药辛燥之性。久咳耗气伤津，适当加以敛肺止咳之品，如五味子、白芍、乌梅等酸收敛肺，收外散之肺气，可使全方散中有收。部分患儿失治、误治，纳谷不香，致气血生化乏源。又久病入络，患儿肺气大伤，气虚则血瘀，肺络闭阻，脉气不通致气血郁滞，见面部淡白、山根青紫、指纹黯紫、眼周青紫、唇色黯红、舌淡紫者，宜伍少量活血通脉药，如桃仁、当归、丹参、地龙、郁金、桂枝等活血化瘀、温通血脉，使气血流畅，肺气通利，恢复宣肃功能而咳止。现代药理研究证明，活血化瘀中药可抗变态反应、消炎、改善微循环，又具缓解支气管痉挛的作用[5]。
2.4 缓解期扶正固本是预防复发的关键
缓解期长期存在气道高反应是CVA复发或发展为典型哮喘的根源，此时进行扶正固本治疗是根治和预防复发的关键。病变脏腑在肺、脾、肾，重点治以益气(补肺气以固表、健脾气以化痰、益肾气以固本)、养阴(养肺阴以润燥)、温阳(温肾以养元阳)。临床上肺、脾、肾虚单独出现者少，以多脏复合证候兼见者多，如肺脾两虚、肺肾两虚、脾肾两虚或肺脾肾俱虚，需仔细判断脏腑虚实、气血阴阳盛衰，才能充分发挥中医“缓则治其本”的优势。
脾为后天之本，气血生化之源，肺主一身之气。《医学心悟》云：“久咳不已，当补脾以生金，土旺金生，则肺气不虚而肝气不亢，咳嗽自愈。”脾土生肺金，脾实则肺强，脾虚则肺弱。小儿脾常不足，当以培土生金，调理脾肺。对于平素多汗，容易感冒，胃纳少、挑食或偏食，面白、山根青筋显露，咽红不消退，或扁桃体肿大，大便不调，宜玉屏风散、六君子汤、参苓白术散等以补肺固卫、燥湿化痰、健脾益气。药用黄芪、太子参、白术、山药等补气健脾化痰、补肺固表，以防风邪再袭。对于神倦、多汗、消瘦、大便干结、手足心热、口干喜冷饮、舌淡、苔少或花剥等气阴不足患儿，宜用生脉散、养阴清肺汤加减。
肺为气之主，肾为气之根，久咳伤肾，临床需特别重视肺肾关系，在宣肺平喘止咳的同时加补肾药，以填补“久咳伤肾”之虚，恢复肾纳气平喘之功。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云：“喘有夙根……然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补……当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。”阳虚畏寒、舌淡、苔白者，加巴戟天、淫羊藿、葫芦巴、菟丝子、肉苁蓉温肾纳气止咳；CVA患儿经常反复发病，常服用宣肺或清热之药，易伤人体阳气，加之汗出较多，阳从汗泄，配用五味子或白芍等酸收药物防辛散过度；阴虚者配枸杞子、玉竹以滋补肾阴，引虚火下行归元。
3 生活调摄
CVA既有过敏体质等内在因素，又有变应原、感染、药物、精神因素及内分泌、运动等外在因素影响，因此，需要多途径、多环节、长程序贯治疗。医生有义务为患儿和家长普及哮喘知识，为每一位患儿制定全程规范的治疗方案。避免冷空气直接吸入鼻腔，外出时戴口罩帽子；鼓励参加一般体育锻炼以增强体质，避免剧烈活动；养成规律的生活习惯，居室内保持适宜的温度和湿度；急性发作期忌食致敏食物(如海蟹)，不吃生冷、煎炸、辛辣、咸腌及甜腻食物，以清淡、营养、易于吸收为原则，以流质或半流质饮食为主；远离屋尘、花粉、油漆、香烟、油烟等刺激；避免受到精神刺激，防止过度兴奋。
4 小结
提高临床诊断和鉴别能力是防止误诊误治的基础。CVA需要与反复呼吸道感染、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、支气管淋巴结核、气管异物、胃食道反流、鼻后滴流综合征、嗜酸细胞性支气管炎等疾病相鉴别，仔细询问咳嗽性质、规律、发作诱因及过敏史，辅以必要的检查，如皮肤变应原试验、胸部X线检查、肺功能测定。如缺乏检查条件，对于慢性咳嗽初步排除常见原因，经系统抗生素治疗无效者即要考虑CVA。
中医辨病施治并非是与西医病理、生理的简单对号入座，而是运用中医基础理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变、探讨疾病辨治规律的一种方法。根据疾病发生的部位、特点，施以针对性治疗，弥补了传统中医根据四诊辨证论治的不足。CVA急性期严重者宜用支气管扩张剂等迅速缓解症状，再以肝肺并调法为治则，宣肺肃降以疏散外风、疏肝平冲通络以熄内风；待症状控制后调理肺、脾、肾，扶正固本控制复发。因此，辨病与辨证相结合是疗效的基础。
与哮喘一样，全程规范的治疗和管理是CVA疗效的保证，如失诊误治则症状难以控制，并可能发展为典型哮喘。应坚持治疗半年至1年，配合冬病夏治等以追求最佳疗效。若病程长、病情重，宜适当延长疗程，以期减少复发率。哮喘和鼻炎是“一个呼吸道，一种疾病”[6]，CVA患儿往往伴有鼻塞、喷嚏、清涕等鼻炎表现，协同治疗伴发症状，可有事半功倍之效。
参考文献
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[4] 赵玉珍.从哮证论治小儿过敏性咳嗽50例[J].中医药学报，1996，(1)：26．
[5] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001.813.
[6] Jean Bosquet， Paul van Cauwenberge， Nikolai Khaltaev，et al. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma[R].WHO Workshop Report， 2001.6－8.