关于通心汤加减治疗不稳定性心绞痛临床观察

【关键词】 通心汤；低分子肝素钠；不稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛(UAP)是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死(AMI)之间的一组急性冠状动脉综合征，表现为初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息型心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛，病情进一步发展可导致AMI。对于UAP，提高疗效、改善预后、提高生活质量是临床治疗的努力方向。2004年8月－2006年4月，笔者在西医常规治疗基础上采用自拟通心汤加减治疗UAP患者30例，取得满意的疗效，现结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料
　　
　　全部病例均为本院2004年8月－2006年4月住院患者，诊断依据2002年中华心血管病学会的诊断标准[1]，经心电图及心肌酶学检查除外AMI。临床共观察60例，按就诊序号以1∶1比例随机分为2组。通心汤治疗组(以下简称治疗组)30例，其中男17例，女13例；年龄46～78岁，平均(60.8±7)岁；初发劳力型心绞痛14例，恶化劳力型心绞痛5例，静息型心绞痛2例，变异型心绞痛2例，梗死后心绞痛7例；合并高血压病者17例，高血脂症者15例，糖尿病者12例；低危组20例，中危组5例，高危组5例。低分子肝素钠对照组(以下简称对照组)30例，其中男19例，女11例；年龄47～77岁，平均(61.5±6.8)岁；初发劳力型心绞痛15例，恶化劳力型心绞痛4例，静息型心绞痛2例，变异型心绞痛4例，梗死后心绞痛5例；合并高血压病者16例，高血脂症者13例，糖尿病者14例；低危组19例，中危组6例，高危组5例。2组性别、年龄、伴发疾病及心绞痛类型比较差异均无显著性意义(P&>0.05)。

　　1.2 治疗方法

　　2组患者均常规予以吸氧、卧床休息；低脂或糖尿病饮食；肠溶阿司匹林100 mg口服，每日1次；洛伐他汀20 mg晚餐前口服，每日1次；鲁南欣康注射液(化学名：单硝酸异山梨酯，鲁南制药厂生产，批号030920)20 mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250 mL中静脉滴注，每日1次；合并高血压、糖尿病者，给予降压、降糖药物治疗。
　　
　　治疗组在常规治疗的基础上予以通心汤加减，药用：丹参20 g，刘寄奴10 g，地龙6 g，桂枝10 g，甘草8 g。阴虚者加生地黄10 g、女贞子10 g、酸枣仁15 g；阳虚者加淫羊藿10 g、干姜8 g、附片(先煎)10 g，每日1次，分早晚2次服。对照组在常规治疗的基础上予以低分子肝素钠5 000 IU腹壁皮下注射，每12 h注射1次。2组均连续用药14 d为1个疗程。

　　1.3 观察指标

　　治疗前和治疗后第14 d观察心绞痛发作频率、持续时间、发作间隔时间，常规12导联心电图ST-T改变，Holter24 h缺血总时间，同时观察血脂及血液流变学的变化情况。

　　1.4 疗效标准

　　参照中华人民共和国制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[2]中相关标准。

　　1.5 统计学方法
　　
　　计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验。2组比较，以P&<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 2组临床疗效比较
　　
　　2组患者在治疗期间无1例恶化而发生AMI和猝死，2组患者疗效比较见表1。表1 2组患者临床疗效比较[例(略)]注：2组比较，χ2=6.94，P&<0.05。

　　2.2 2组患者治疗前后心绞痛发作次数、持续时间、发作间隔时间及心电图结果比较
　　
　　治疗后2组患者心绞痛发作次数均显著减少(P&<0.05， P&<0.01)，治疗组减少次数较对照组更明显(P&<0.05)；心绞痛持续时间、发作间隔时间及Holter 24 h缺血总时间2组患者均有改善(P&<0.01)，但治疗组改善的程度较对照组更为显著(P&<0.05)；而且2组患者心电图ST-T改变也均有显著改善。结果见表2。表2 2组患者治疗前后心绞痛发作情况及心电图比较(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01；与对照组治疗后比较，△P&<0.05，△△P&<0.01(下同)。

　　2.3 治疗前后2组患者血液流变学及血脂检测结果比较
　　
　　2组患者治疗后全血粘度(高切、低切)、血浆粘度及三酰甘油、胆固醇等指标均较治疗前明显下降(P&<0.05，P&<0.01)，其中全血高切比粘度治疗组较对照组改善尤为显著(P&<0.05)，而且治疗组能够明显降低患者血浆纤维蛋白原。结果见表3。表3 2组患者治疗前后血流变指标及血脂测定结果比较(略)

　　3 讨论
　　
　　冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血继发血小板粘附、聚集及血栓形成，造成冠状动脉血管不完全阻塞或血管痉挛，使心肌血供减少是UAP主要病理生理机制，此机制已被许多医学研究所证实。因此，对UAP患者的内科治疗目标是迅速抗血小板、抗血栓，并应用抗心绞痛药物缓解心绞痛。目前除使用阿司匹林治疗外，主张联合使用肝素，特别是使用低分子肝素代替普通肝素。我们在临床观察中发现，通心汤随证加减治疗UAP较使用低分子肝素疗效更为满意，2组间疗效比较有显著性差异(P&<0.05)；在减少心绞痛发作次数、缩短疼痛持续时间、延长发作间隔时间及改善全血高切比粘度、降低血浆纤维蛋白原等方面，通心汤治疗组明显优于对照组(P&<0.05，P&<0.01)。
　　
　　通心汤以丹参为君，味苦平，微温，入手、足少阴，足厥阴经，《本草汇言》曰：“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”具有活血化瘀止痛，内达脏腑而化瘀滞之功。臣以刘寄奴，味苦，性温，入心、脾经，能破血通经。佐以桂枝，性温，温阳化气、通经活络；地龙性寒，一则通经活络，二则防温过而伤津血，同具佐助和佐制之功。甘草调和诸药，为使药。综观全方，具有活血化瘀、通心活脉止痛之功。动物实验表明，丹参主要含脂溶性成分，能使豚鼠和家兔的离体心脏冠脉扩张，冠脉血流增加，防治心肌梗死，可抑制血小板功能，抑制凝血功能，促进纤溶活性，对体外血栓形成有抑制作用[3]。现代药理研究表明，刘寄奴的醇溶部分分得香豆素，具有抗纤溶和抑制血小板凝聚的作用。地龙提取液在体外有很好的抗凝作用，能降低血液粘度，抑制血栓形成；桂枝能增加冠状动脉血流量，还可降低高脂家兔全血粘度、纤维蛋白原，改善血液流变学指标。因此，笔者认为通心汤治疗UAP具有一定的临床价值，值得进一步研究。

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参考文献