辨证治疗重症脑血管病并发急性肺损伤临床分析

　　　　　　 作者：李福海，牛建海，王雪红，于芳，张波

【关键词】 重症脑血管病；肺损伤；辨证论治

脑血管病以其高发病率、高致残率严重危害人们的健康，而重症脑血管病并发急性肺损伤(ALI)则能增加脑血管病的病死率。因此，临床上如何减轻其肺损伤的程度，对降低重症脑血管病的病死率、提高重症脑血管病的救治成功率有积极的意义。2003年11月－2006年8月，笔者在常规治疗的基础上，采用辨证分型的方法治疗重症脑血管病并发ALI患者64例，取得较好的效果，并设对照组进行比较。现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 诊断标准

　　1.1.1 西医诊断标准

　　参照1995年全国第四届脑血管病学术会议中华神经科学会制订的脑血管病诊断标准，并经CT证实为脑出血或脑梗死。肺损伤诊断标准参照1994年美欧联席会议急性肺损伤(ALI)诊断标准[1]：①急性起病，呼吸频数；②氧合指数≤300 mmHg；③X线见两肺浸润影；④肺动脉楔压(PAWP)≤18 mmHg或临床上无心房压增高的证据。

　　1.1.2 中医辨证标准

　　参照《中药新药临床研究指导原则》中咳嗽的辨证分型要点，结合临床实际，辨证分为两型。①痰热壅肺型：昏迷，高热，呼吸急促，面红目赤，喉中痰鸣或伴咳嗽，咯吐黄色粘痰，大便燥结，舌红，苔黄，脉弦或滑数等。②风痰阻络型：神昏，呼吸急促，面色发黯，言语蹇涩，伴咳嗽，咯痰色白，质清稀，舌黯淡，苔白，脉弦滑等。

　　1.2 纳入及排除标准

　　符合上述诊断及中医辨证标准，Glascow昏迷评分≤12分，列为观察对象。排除Glascow昏迷评分&>12分、合并原发心肺器质性疾病、或有其他严重合并症、用药时间未满疗程而无法判断疗效和资料不全的患者。

　　1.3 一般资料
　　
　　全部病例均为易县中医院脑血管病专科住院患者，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组64例，男性37例，女性27例；年龄43～72岁，平均(54±21)岁；原发病为脑梗死48例，脑出血16例；并发ALI病程1～4 d。对照组60例，男性34例，女性26例；年龄41～74岁，平均(55±23)岁；原发病为脑梗死45例，脑出血15例；并发ALI病程1～5 d。2组患者性别、年龄、原发病、病程及中医辨证分型等一般情况经统计学处理，差异无显著性意义(P&>0.05)，具有可比性。

　　2 方法

　　2.1 治疗方法
　　
　　2组均采用重症脑血管病的常规治疗方法，如降颅压，补充水、电解质，抗感染，吸氧等。治疗组在常规治疗基础上依据辨证分型加用中药治疗。痰热壅肺型用肺损伤1号方(主要组成为胆南星、瓜蒌、大黄、水蛭、怀牛膝、麻黄、杏仁、生石膏等)；风痰阻络型用肺损伤2号方(主要组成为天麻、钩藤、石菖蒲、川芎、茯苓、地龙、陈皮、杏仁、瓜蒌、全蝎等)。每剂煎成300 mL，每8 h口服或鼻饲1次，每次100 mL。对照组则采用对证治疗。2组连续治疗3周后评价疗效。治疗期间2组临床护理要求一致。

　　2.2 观察指标与方法

　　分别于治疗前、治疗2周及治疗3周时观察2组患者症状、体征及呼吸频率、X线双肺浸润影、氧合指数的变化情况。用MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[2]评价临床疗效并进行比较。用Glascow昏迷量表对治疗前后患者的意识恢复情况进行比较。

　　2.3 统计学方法

　　所有变量以x±s表示，2组间比较用t检验，所有统计均用SAS软件进行数据处理。

　　3 结果

　　3.1 综合疗效判定标准
　　
　　治愈：症状、体征完全消失，氧合指数&>300 mmHg，X线两肺浸润影完全消失；有效：症状、体征积分于治疗后减少70%以上，氧合指数在300～200 mmHg，或X线两肺浸润影部分消失；无效：未达到有效标准或死亡者。

　　3.2 2组综合疗效比较
　　
　　治疗后治疗组的治愈率和总有效率分别达到53.1%和92.2%，明显优于对照组的36.7%和70.0%，见表1。在治疗中治疗组死亡2例，占3.1%，对照组死亡9例，占15.0%，2组病死率比较差异有显著性意义(P&<0.01)。表1 2组患者综合疗效比较[例(略)]注：与对照组比较，**P&<0.01。

　　3.3 2组呼吸频率变化情况
　　
　　治疗后2组患者呼吸频率均得到改善，但治疗组呼吸频率积分在治疗中和治疗后的下降值均明显优于对照组，2组比较差异有显著性意义(P&<0.05)。见表2。表2 2组患者呼吸频率变化情况(略)注：与对照组比较，*P&<0.05(下同)。

　　3.4 2组氧合指数和肺部X线变化情况
　　
　　2组患者在治疗前均有不程度的氧合指数和肺部X线异常。治疗后各指标积分均有下降，但治疗组积分的下降明显优于对照组，2组比较差异有显著性意义(P&<0.05)。见表3。表3 2组患者氧合指数和肺部X线积分比较(略)

　　3.5 2组肺损伤平均恢复时间
　　
　　在治愈病例中治疗组肺损伤平均恢复时间为(13.23±4.67)d，而对照组为(19.76±6.21)d，2组间肺损伤平均恢复时间比较治疗组优于对照组(P&<0.05)。

　　3.6 2组Glascow量表评分情况
　　
　　治疗后2组Glascow昏迷评分均明显升高，组间差异无显著性意义，但治疗中Glascow昏迷评分治疗组明显高于对照组(P&<0.05)。见表4。表4 2组患者Glascow量表评分比较(略)

　　4 讨论
　　
　　ALI是指机体受到损伤后，出现以弥漫性肺毛细血管膜损伤、血管通透性肺水肿和肺不张为病理特征，以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特征的综合征，是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的前期表现，而ARDS一旦形成病死率高达50%[2]。近年随着脑血管病发病率的迅速上升，重症脑血管病并发ALI的病例也随之增加，而重症脑血管病一旦并发ALI则预后很差，也是重症脑血管病死率高的重要因素。目前，现代医学对本病的治疗以对症治疗为主，尚缺乏有效的治疗手段。因此，探索治疗重症脑血管病并发ALI的有效方法显得极为迫切。
　　
　　中医认为，肺主气，司呼吸，主宣发肃降而朝百脉，肺的呼吸和宣降功能直接关系到百脉之运行。重症脑血管病患者多有痰浊内郁，若郁久生热，痰与热结，壅阻于肺，肺与大肠相表里，肺失宣降，腑气不通，而腑气不通反而加重肺失宣降，进而形成肺部的损伤；或有肝风内动，若邪风与宿痰胶结，壅滞肺络，气血运行不畅，也可使肺部受到损伤，影响肺的宣降和呼吸功能。据此，我们将本病分为痰热壅肺和风痰阻络两种证候类型，分别用肺损伤1号方和2号方进行治疗。痰热壅肺型治以清热化痰通腑，方中主要用麻杏石甘汤宣肺气以治上；星蒌承气汤清热化痰通腑以治下，使肠胃火热积滞迅除，浊气下降，肺气得宣，百脉朝肺，气血敷布，肺损得愈。风痰阻络型治以熄风化痰清肺，方中主要用天麻、钩藤、全蝎平肝熄风；陈皮、石菖蒲、杏仁、瓜蒌化痰清肺；川芎、地龙化瘀通络，以使肝风平，痰浊清，肺络通，肺之宣降和呼吸功能复常。在具体治疗上配合重症脑血管病的常规治疗，也体现了群体化方案与个体化方案相融合的治疗思路。
　　
　　本观察结果显示，中医辨证治疗重症脑血管病并发ALI具有改善临床症状、降低死亡率、缩短肺损伤恢复时间等作用，大大改善了重症脑血管病患者的预后。另外，Glascow昏迷量表评分可反映重症脑血管病患者的意识水平，在治疗后2组患者的评分均有明显升高，且无明显差异，但在治疗中Glascow昏迷评分治疗组明显高于对照组，说明本辨证方法在治疗重症脑血管病并发ALI的同时，对促进重症脑血管病患者的意识恢复、缩短昏迷时间也有积极的作用。

参考文献