关于妇科术后并发急性假性结肠梗阻患者的观察与干预

【摘要】 目的 探讨急性假性结肠梗阻(ACPO)的病因、诊断、治疗与护理。方法 回顾总结9例ACPO的临床资料及临床特点。结果：9例患者均保守治疗成功，无肠穿孔、肠坏死等严重并发症的发生。结论 通过临床分析可有效地与器质性结肠梗阻相鉴别，绝大多数ACPO可通过非手术方法而治愈，从而避免不当手术对患者造成的损害。及时明确诊断，采用正确的治疗及护理方法是患者痊愈的关键。有针对性的干预可有效减少ACPO的发生。
　　【关键词】 妇科外科手术 急性假性结肠梗阻 护理 干预
　　急性假性结肠梗阻(acute colonic pseudo obstruction， ACPO )是指具有机械性肠梗阻的临床表现， 但无结肠病变的一组征候群[1]。ACPO并非是一种罕见病，近年来国内外文献均有较多报道。该病主要表现为结肠扩张、腹胀，而无机械性或麻痹性肠梗阻的表现，如不及时治疗容易发生盲肠穿孔等严重并发症，预后较差。我科2007年1月至2009年12月成功救治了9例妇科术后并发ACPO的患者，现将护理体会介绍如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组9例，年龄28-76岁，平均52岁。其中6例在全麻下行子宫广泛切除、盆腔淋巴结清扫术，2例在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，1例经腹行子宫全切术。9例手术经过均顺利。所有病例符合ACPO的诊断标准[2]：①有手术创伤史；②腹胀进行性加重，腹痛不明显，有或无排便排气；③腹部均明显膨隆，肠鸣音多减弱；④腹部摄片显示结肠充气扩张及结肠袋，梗阻部位呈现截断征表现，少见液气平面；⑤结肠镜及手术证实无器质性病变。
　　1.2 症状体征
　　患者术后20-48h内均有进行性腹胀及腹部隐痛；5例患者停止排便排气，4例患者有少量排便排气；7例患者有恶心、呕吐。体格检查:8例患者腹部明显膨隆，以上腹及右腹部为甚，轻度压矗薹刺矗?例肠鸣音亢进，3例肠鸣音减弱。
　　1.3 辅助检查
　　腹部X线平片：均有结肠胀气扩张，气多液少， 液平面小而分散或零星于一处，无大跨度的气液平面及重叠排列成梯样的改变，气液平面的多少及大小与腹胀不成比例，6例以右侧结肠为主；3例在肝曲或脾曲有结肠截断征表现，即扩张的结肠突然终止。
　　1.4 治疗与结果
　　诊断明确后均给予常规禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡，2例应用白蛋白与脂肪乳支持治疗，4例予肛管排气、肥皂水低压灌肠，3例应用生长抑素持续泵入、石蜡油加生理盐水低压灌肠，同时应用促动力药莫沙必利口服。结果:经以上治疗，5-8d内9例患者均腹胀消失、肠鸣音正常、肛门恢复正常排气排便。恢复饮食后梗阻症状未再出现。9例患者均保守治疗成功。8-10d痊愈出院，出院后无复发。
　　2 病情观察
　　2.1 本组资料分析发现ACPO有下列特点：①多见于中老年患者；有手术、创伤和其他系统疾病及慢性久卧等诱发因素；②ACPO临床表现有时与其它类型的器质性结肠梗阻相似，而且其发病率较低，临床医生认识不足可引起误诊误治，需进行鉴别：机械性肠梗阻 有不同程度的绞痛，肠鸣音高调亢进，腹平片梗阻近心端肠管扩张，有多个气液平面，远心端空虚不充气；麻痹性肠梗阻 全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失，腹平片呈全胃肠道广泛充气扩张，大小肠多个液平面；缺血性肠梗阻 多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后，起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便；③实验室检查对诊断的意义不大，除原发相关疾病的检查异常外，本组白细胞计数少数升高(2例)多数正常；2例患者低钾其他电解质正常，与大部分消化液经小肠吸收，水、电解质紊乱情况出现较晚或程度较轻有关；④本病是一种一过性可逆性疾病，早期正确诊断和有效治疗后，一般在7~10 d梗阻缓解。 　　2.2 ACPO起病较快，主要表现为腹胀、腹部隐痛、恶心、呕吐、不排便、不排气，或有少量排便、排气，无腹部绞痛、高热等，病情进展较缓慢。患者多有腹部手术史及腹部外伤史，或为年老体弱、多病的患者。检查：腹胀，以右中下腹及上腹部膨胀为主，少数呈马蹄形样腹胀，早期腹部有轻度压痛，无反跳痛。叩诊呈鼓音，尤以结肠部位鼓音明显，无转移性浊音。多数患者肠鸣音减弱，但无肠鸣音消失及气过水声。如有肠壁的局部缺血、坏死，不仅患者有腹胀而且还有腹痛、发热，局部有压痛、反跳痛等局限性腹膜炎的症状，肠鸣音减少，减弱或消失。如有穿孔者，上述症状和体征加重，甚至出现弥漫性腹膜炎的症状及体征。急性假性肠梗阻的肠缺血、肠穿孔多发生在盲肠，故体检时应加注意。X线片示结肠胀气，尤以盲肠、升结肠扩张明显，盲肠可扩张到10～12 cm，此时盲肠最容易发生缺血、穿孔，故应高度警惕。但结肠的轮廓仍较完整，可见结肠袋，并且病情变化不快，无机械性肠梗阻的表现。纤维结肠镜见肠腔扩张，肠腔内有大量的气体及粪水，肠壁张力增高，肠蠕动波少，肠粘膜充血、水肿，粘膜血管纹理不清楚。严重者时可见到呈紫红色的肠壁缺血现象。纤维结肠镜诊断假性结肠梗阻，疑有肠坏死、肠穿孔者禁用。
　　3 干预
　　目前认为ACPO与交感神经和副交感神经的功能失调有关，因为支配内脏的交感神经是来自腰交感神经节及胸交感神经节。而副交感神经来自脑神经的副交感神经及骶2～4发出的副交感神经。高龄患者行子宫切除等盆腔大手术后，患者容易患ACPO，这可能是创伤的原因，或其他因素的影响，由于多种因素的影响，致使交感和副交感神经对某段肠管运动功能的调节失衡，出现支配该段肠管的交感神经的兴奋性增高，而使这段肠管的运动受到抑制；或出现支配这段肠管的副交感神经的功能减弱，使肠管的功能失调而扩张。或交感及副交感神经的功能都有改变，而导致ACPO。近年来的研究认为，由于来自脊髓骶椎2、3、4段的副交感神经在盆底走行与宫颈，阴道及阔韧带非常接近，在妇科手术时容易受到损伤，均可使副交感神经的传出受阻而发生结肠的抑制[3]。也可发生于子宫切除术后[4]。
　　因此，我们在护理这些手术病人时，采取一些措施提早进行干预如鼓励患者翻身活动，术后2小时翻身一次，术后第二天鼓励下床活动，并进行腹部按摩运动有助于肠功能的恢复，加强病人腹部体征的观察与肠功能情况的观察，应用促进肠功能恢复的药物如莫沙必利，并遵医嘱予支持治疗。及早予胃管留置，胃肠减压，让胃肠得到充分的休息可有效地减少ACPO的发生。
　　4 小结
　　ACPO又称为Ogilvie综合征，1948年因Ogilvie[5]首次对其描述而命名。其可能的发病机理：来自脊髓2、3、4 骶段(S2 4)的副交感神经被阻断，使左侧结肠弛缓无张力 [6]；机体遭受损伤等应激， 体液中激素紊乱[7]；老年患者肠张力差且较长时间卧床，肠蠕动减弱，由于以上原因导致肠液积聚无法向远方推进，导致肠内压力不断增高，肠腔也呈进行性扩张而发生ACPO。因此，对妇科手术病人术后发生早期腹胀腹痛，并伴有恶心，呕吐的患者尤其是年老体弱，实施手术范围比较大者要高度警惕ACPO的发生，本组资料中有6例是实施的子宫广泛切除、盆腔淋巴结清扫术，有3例年龄在70岁以上，对这些高危群体，我们在思想上高度重视，密切观察，及早干预，可大大减少妇科术后并发ACPO的发生。
参 考 文 献
[1]陈大伟，王强，王元和.急性结肠假性梗阻.中国实用外科杂志，1998，18(8):502 503.
[2]所广军，赵中辛.急性假性结肠梗阻的临床治疗分析.腹部外科，2004，17(3)177 178.
[3]黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1995:137-139．
[4]孟宪风，裴象昌，荣抗美，等．子宫肌瘤切除术并发急性结肠假性梗阻死亡1例[J]．中华妇产科杂志，1998，33（11）：689．
[5]Ogilvie H. Large intestine colic due to sympathetic deprivation:A new clinical syndrom.Br Med J，1948，2:671 673．
[6]孟荣贵.急性假性结肠梗阻.临床外科杂志，2000，8(2):74 75．
[7]邓秋生.创伤并急性假性结肠梗阻14例报告.中华创伤杂志，1995，11(5):279．