关于二种美容术式治疗腋臭的临床与病理观察

作者：马博 于冰 任菲 梁国平

【摘要】 目的 对腋臭患者分别进行小切口搔刮法、大汗腺修剪法治疗，寻找安全有效、复发率更低的祛除腋臭的手术方法。方法 2009年6月-2010年5月间选择90例腋臭患者，分别采用小切口搔刮法、大汗腺修剪法二种不同的清除大汗腺的手术方法，随访3月至6月。对手术前后的气味、病理切片大汗腺残留、疤痕是否明显、固定时间长短和其他的外科并发症（如血肿、皮瓣坏死、伤口裂开和切口感染等）等进行对比。结果 大汗腺修剪法治疗组的复发率和病理切片大汗腺残留率均低于小切口搔刮治疗组，两者在术后并发症发生率上的差别没有统计学意义。但小切口搔刮法术后疤痕不明显，术后固定时间少于大汗腺修剪法治疗组。结论 大汗腺修剪法治疗腋臭复发率和病理切片大汗腺残留率均低，是手术治疗腋臭的理想术式。
【关键词】 腋臭 皮下搔刮 大汗腺修剪 病理
　　腋臭俗称狐臭是一种常见的生理现象，然而它令人烦恼。研究发现，异味的产生可能是由于大汗腺（顶泌汗腺）的过度分泌，其产物在皮肤细菌的分解下产生特殊难闻的臭味，从而导致患者的社交障碍并造成心理负担[1]。
　　目前腋臭的治疗方法很多，一般分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法外用药物包括除臭剂、抑菌药物、香水等；局部注射药物如肉毒素[2]、消痔灵液[3]、曲安奈德A[4]、放射性药物局部敷贴[5]（如90-锶-90钇）等；还有电离治疗[6]、激光治疗、放射线照射[7]等治疗。由于顶泌汗腺分布的广度和深度，这些非手术治疗常不能彻底根治腋臭。患者常寻求外科手术来彻底治疗。本研究以目前较流行的小切口皮下搔刮法和汗腺组织修剪术作为代表，对二类方法进行综合评价以求找到更好的手术方式。
　　1 材料与方法
　　1.1 研究对象 2009年6月-2001年5月间手术治疗90例腋臭患者，男性27例，女性63例。年龄在18岁-45岁，平均年龄25岁，均符合Young-Jin Park等认为腋臭的分度标准(详见1.2.3) 中2级和3级诊断标准。其中双侧发病54例，单侧发病36例。2级89个腋臭部位，3级55个腋臭部位。分别采用小切口皮下搔刮法、皮下大汗腺修剪术治疗，术后随访3-6月。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 皮下大汗腺修剪术 术前清洗腋窝部，不剪腋毛。患者仰卧，两手外展抱头，用美兰距腋毛边缘0.5-1.0厘米标识好手术的区域，在标记范围内选定皱璧最深的皮横纹作切口，长约5-6cm。用碘伏消毒皮肤，铺巾，用2%的利多卡因20毫升稀释至80毫升加0．1毫升肾上腺素行局部肿胀麻醉。于标记的皮纹处切开皮肤，深达皮下，线剪伸入切口沿外侧缘轻柔分离皮下脂肪，到预设计的范围为止，形成含少量皮下脂肪颗粒的全厚皮瓣。外翻皮瓣，手指顶住皮瓣，直视下用解剖剪、眼科剪修剪皮瓣内面，剪除皮瓣上的脂肪粒、大汗腺及毛囊，直到腋窝皮肤成为淡红色，撅起腋毛区皮肤，透过切口，可见皮下的毛根裸露，剪除毛根，当腋毛区预留的毛发根部可以很轻松被拔除、皮片基底为磁白色时，就说明达到剪除效果。用生理盐水冲洗创腔，仔细止血后间断缝合切口。用4号丝线，沿皮瓣边缘，做缝合，将皮瓣固定在皮下组织内，并留足够长线头，以备打包用。以1号丝线间断缝合切口，并在皮肤表面覆盖凡士林纱布，纱布中央用酒精棉球加压，丝线对应打包。再用无菌棉垫压于所打包上，弹性绷带绕肩做“8”字包扎固定。术后静脉用抗生素五天。双上臂严格制动，术后第7天拆除打包线，第12-15天拆除切口线。
　　1.2.2 小切口皮下搔刮法 患者仰卧，两手外展抱头，剪短腋毛，并用记号笔距腋毛边缘0.5厘米标识好刮除范围。常规消毒、铺巾，用2%的利多卡因20毫升稀释至80毫升加0．1毫升肾上腺素行局部肿胀麻醉，每侧约20-30 ml。麻醉成功后，在腋窝正中皱折最低处切开皮肤1.5-2.0厘米左右，通过切口在脂肪层向四周锐性分离达标识线，使大汗腺、毛囊和部分的脂肪组织在皮下形成一皮肤脂肪瓣。用大头刮匙从不同方向反复用力搔刮真皮面，直至皮瓣表面呈淡紫色、皮瓣内面平坦，无脂肪球或腺体附着，残留毛根轻轻用力即能拔出为止。最后用生理盐水100 ml加庆大霉素16万U冲洗创面2-3遍，观察无明显活动性出血后，放置引流条，缝合皮肤，加压行8字绷带包扎。术后静脉用抗生素五天，48小时拔除引流条，l0天拆线。
　　1.2.3 腋臭程度的判断标准 由于目前没有一个统一确切的判断腋臭程度的标准，我们根据，Young-Jin Park[8]等制定的判断腋臭的标准。测量90例患者的术前和术后腋臭程度。
　　0级：在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味。
　　1级：仅仅在重体力活动（比如运动）后腋窝部散发出仅自己（较近距离，20厘米内）才能闻到的轻微臭味。
　　2级：一般的日常活动后腋窝部发出较强烈臭味，但臭味仅在1.5米内闻出。
　　3级：未活动时也散发出强烈的臭味，并且在1.5米外也可以闻到。
　　Young-Jin Park等认为0级和1级都是不足以达到诊断腋臭的程度，而达到了2级和3级则可以诊断为腋臭患者。因此，如果治疗后测定腋臭的程度如果为0级和1级则可认为达到了治愈；如果仍有2级或3级，则认为手术不够彻底而复发。
　　1.2.4 病理组织学检查方法 每组患者都行组织学检查。方法是在手术前后分别在切口的边缘切取一宽约2毫米的梭形皮肤全层，皮肤组织经10%福尔马林固定，常规HE染色。显微镜下观察手术前有无大汗腺及手术后大汗腺有无残留，作出诊断。
　　1.2．5 观察指标 手术后腋臭的复发率，病理切片大汗腺残留率以及术后并发症的发生率和切口包扎时间及术后疤痕的长度。
　　1.2.6 数据处理 采用spss16.0软件进行统计处理，统计描述用构成比，均数加减标准差，假设检验采用卡方检验，检验水准a=0.05。
　　2 结果
　　2.1二组患者术后复发率的比较结果（见表1）。根据判断腋臭程度的标准，在小切口搔刮组（N=68侧）中，有11侧术后腋臭程度为2级，其复发率为16.2%；大汗腺修剪术组（N=76侧）中，有2侧术后腋臭程度为2级，其复发率为2.6%；二组复发率有非常显著的差异（p＜0.01）。说明小切口搔刮组复发率比大汗腺修剪组高，即治疗效果大汗腺修剪组比小切口搔刮组明显。
　　表1 手术后二组腋臭复发率比较
　　
　　2.2 二组患者术后病理切片大汗腺残留的比较结果（见表2）。在小切口搔刮组（N=68侧）中，有13侧术后病理切片有大汗腺残留，其残留率为22.1%；大汗腺修剪术组（N=76侧）中，有6侧术后病理切片有大汗腺残留，其残留率为7.9 %。二组的残留率比较有显著的差异（p＜0.05）。说明治疗效果大汗腺修剪组比小切口搔刮组明显，大汗腺清除彻底。 　　表2 术后病理切片大汗腺残留的比较
　　2.3 二组患者术后并发症发生率的比较结果（见表3）。在小切口搔刮组（N=68侧）中，外科并发症（血肿、皮瓣坏死、伤口裂开和切口感染）有12侧。发生率为17.6%；大汗腺修剪术组（N=76侧）中，外科并发症有10侧。发生率为13.2%;二组的发生率比较没有显著的差异（P&>0.05）。说明术后大汗腺修剪组与小切口搔刮组外科并发症相同。
　　表3 二组术后并发症发生率比较
　　
　　3 讨论
　　目前腋臭的手术方法很多，有腋部皮肤切除和不切除的 、二切口或四切口的，目的均是去除大汗腺。但最常用的手术方法还是皮下搔刮法和皮下修剪法两种。我们一组病人采取沿腋窝皮纹单切口切开修剪法，术后复发率较低仅2.6%，病理切片大汗腺残留率为7.9 %，并发症发生率为13.2%，但疤痕稍明显（约5-6厘米），且固定时间较长（7-13天）。
　　我们认为二种术式比较，皮下搔刮法之所以复发率、病理切片大汗腺残留率高。是因为：①大汗腺位于真皮与皮下脂肪间的致密组织内，搔刮困难，并且在盲视下操作，手术效果不易把握，存在着清除及破坏不足的缺点。我们在临床上也观察到这一点，皮下搔刮后仍有一些条索状组织附着于术区皮肤上，不易清除，其中很可能有残留的大汗腺存在。②皮下搔刮法是用刮匙钝性搔刮皮下组织以破坏及损伤大汗腺和毛囊为目地，被损伤的汗腺和毛囊经过一段时间后可重新增生，恢复机能而造成腋臭的复发[9]。而皮下大汗腺修剪术是直视情况下用组织剪充分剪除汗腺和毛乳头，对大汗腺及毛囊的去除以及对大汗腺导管的破坏更为彻底，因此这种方法治疗腋臭的复发率较低，是手术治疗腋臭的理想术式。
　　参 考 文 献
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　　[2]谢爱国，陈曦等.A型肉毒毒素局部注射治疗腋部臭汗症[J].中国美容医学2009， 18(7): 911-913.
　　[3]徐芳.消痔灵局部注射治疗腋臭68例的临床观察[J]. 淮海医药，2006，24(1): 75-76.
　　[4]顾永，周南.曲安奈德A局部注射治疗腋臭的临床观察[J].中国医院药学杂志， 2004， 24(2): 97.
　　[5]孙浩，周明慧，张立兴.90锶-90钇敷贴治疗腋臭的临床应用[J].药物与临床，2005，5:39.
　　[6]初景福.多功能电离子手术治疗机治疗腋臭43 例临床体会[J]. 中国医药导报， 2007， 6(20): 139-140.
　　[7]袁鲁明，刘继云. 深部X 线机放射治疗腋臭疗效观察[J].中国美容医学， 2006， 15(9): 1035.
　　[8]Park，Y.J，and Shin，M.S.What is the best method for treating osmidrosis Ann.Plast.Surg.2001，47:303.
　　[9]贺广辉.中长切口皮下剥离术治疗腋臭[J].中华整形外科杂志，2004， 20(3): 238.