【摘要】 目的 观察中药内调与外敷相结合治疗老年性带状疱疹的疗效，从循证医学角度对其进行疗效评估。方法 采用随机、开放、阳性药平行对照的试验方法，将符合入选标准的156例患者随机分为观察组和对照组(各78例)。观察组给予中药内调配合外敷，对照组给予阿昔洛韦、聚肌胞。均以10 d为1个观察周期。结果 观察组总有效率(98.70%)高于对照组(84.62%)，２组比较差异显著(P&<0.05)；观察组症状改善(止疱、结痂、止痛)优于对照组(P&<0.05)，视觉模拟评分(VAS)积分值优于对照组(P&<0.05)；观察组后神经痛的发生率(2.60%)低于对照组(39.7%)，免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)下调幅度优于对照组(P&<0.05)，T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上调幅度优于对照组(P&<0.05)；CD8+下调幅度优于对照组(P&<0.05)。循证医学临床价值评估：OR=6.82，95%CI=1.60～29.089；RR=0.17， 95%CI=0.04～0.73；RRR=83.0%，95%CI=27.0%～96.0%；ARR=12.8%，95%CI=4.00%～13.68%；NNT=8，95%CI=4～25(例)。结论 中药内外合治法治疗老年性带状疱疹疗效好，可有效预防带状疱疹治愈后的后遗神经痛，并可调节老年性带状疱疹患者的免疫功能。
【关键词】 外敷疗法；中医药疗法；阿昔洛韦；带状疱疹
Abstract：Objective To observe the therapeutic effect of Chinese medicine in treating elderly herpes zoster， and study the clinical evaluation of the treatment with Chinese medicine from evidence-based medicine (EBM) view. Methods All the 156 elderly patients diagnosed with herpes zoster were randomly pided into treatment group (78) and control group (78). The former group was administered with Chinese medicine by oral administration and topical application， while the latter took aciclovir alone. All the case were treated for 10 days. Results The overall response rates of Chinese medicine and aciclovir in treatment herpes zoster were respectively 98.70% and 84.62% (P&<0.05). Symptoms improvement (controlling herpes， crust and pain)， VAS points， the descent degree of Ig and CD8+， the ascent degree of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of treatment group were significantly better than that in control group (P&<0.05). The incidence of PHN of treatment groups was lesser than that of control group (2.60% and 39.7% respectively). Statistics of EBM：odds ration (OR) was 6.82 with 95% confidence interval (CI) from 1.60 to 29.087；relative risk (RR) was 0.17 wirh 95%CI from 0.04 to 0.73；relative risk reduction (RRR) was 83.0% with 95%CI from 27.0% to 96.0%；absolute risk reduction (ARR) was 12.8% with 95%CI from 4.00% to 13.68%；Number needed to treat (NNT) was 8 with 95%CI from 4 to 25. Conclusions Chinese medicine by oral administration and topical application is effective for the treatment of herpes zoster in elderly patients， and it can prevent neuralgia that remain after herpes zoster， and regulate the immunity function of elderly patients with herpes zoster.
Key words：topical application；TCM therapy；aciclovir；herpes zoster
本研究观察中药内调与外敷相结合治疗老年性带状疱疹的疗效，并对其临床价值进行循证医学评估，现报道如下。
1 试验设计
采用随机、开放、阳性药物平行对照试验的临床研究方法。
1.1 样本量计算
根据前期预试验，观察组的总有效率为98.5%，对照组为85.0%，则设π1=98.5%，π2=85.0%，πc=91.8%；令Uα(0.05)=1.65， Uβ(0.10)=1.28。每组需观察病例数为：n=(1.65＋1.28)2×2×0.918×(1－0.918) =71(例)(0.985－0.850)2
每组需观察71例，加上10%的退出病例，则每组需观察78例，2组共需观察156例。
1.2 随机化方案
取连续自然数1，2，3……156，为患者的就诊序号。用Cosiofx-180计算器随机数字键取随机数156次，并依次与患者就诊序号1～156相对应。凡随机尾数为奇数者归入观察组；偶数者归入对照组。并经2次调整，使2组的病例数相等，即每组78例。
1.3 试验药物
带状疱疹内服方：黄芪、当归、丹参、红花、赤芍、川芎、葛根、连翘、川楝子、大黄。带状疱疹外用方：碘伏，有效含碘量0.45%～0.55%[兰州为尔康消毒药有限公司，甘卫消证字(2003)第0017号]；冰片，龙血竭。阳性对照药：采用目前广泛应用的治疗带状疱疹的阿昔洛韦、聚肌胞。
2 临床资料与方法
2.1 诊断标椎
中医诊断标准：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中带状疱疹的诊断标准。
西医诊断标准：根据单侧性发疹，多数水疱簇集成群，排列成带状，沿周围神经分布，发疹前后其发疹部位发生神经痛，常常发生后遗神经痛。
2.2 纳入标准
①年龄&>55岁以上；②明确诊断为带状疱疹患者；③签署知情同意书；④获取知情同意书的全过程符合GCP的要求。
2.3 排除标准
①合并严重感染者；②合并严重心、肺疾病者。
2.4 剔出病例标准
①纳入后发现不符合纳入标准；②受试者依从性差(受试用药依从性小于80%或者大于120%)；中途停药或换药、加药，或合并使用本方案禁止使用的中西药，影响疗效或安全性者。
2.5 脱落病例标准
所有填写了知情同意书并筛选合格进入临床试验的受试者均有权随时退出临床试验。无论何种原因、何时退出，只要未完成临床试验全疗程观察，均按脱落病例进行意向性分析。
2.6 2组病例资料基线分析比较
156例患者均为本院2002年6月－2005年6月皮肤科门诊和/或干部病房的病例。随机分为试验组和对照组各78例。2组在性别、年龄、病程及病情表现方面差异无显著性(P&>0.05)，具有可比性(见表1、表2)。表1 2组患者资料基线分析比较(略)表2 2组患者淋巴细胞基线分析比较(略)
2.7 分组给药
试验组：带状疱疹内服方，每日1剂，水煎250 mL，每日2次内服，每次内服125 mL；带状疱疹外用方，外擦皮损处，每日5次。对照组：阿昔洛韦，200 mg，口服，每日5次；聚肌胞原液，外擦皮损处，每日5次。2组疗程均为10 d，用药过程中，禁止使用其它治疗带状疱疹的中西药。
2.8 观察项目及方法
①治疗后的痊愈、显效、无效及有效率。②治疗后症状、体征(止痛、结痂、止疱)消退时间。③治疗前后视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度的比较。④后遗神经痛的发生率。⑤治疗前后IgM、IgG、IgA的变化比较。⑥治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化比较。⑦治疗性效应[8]：试验组的优势比(0R)、相对危险度(RR)、相对危险度降低率(RRR)、绝对危险度降低率(ARR)、需要处理的病例数(NNT)及95%的可信区间(CI)。⑧各种不良事件与不良反应，记录其发生时间、表现程度、处理经过及结果。
3 疗效标准
3.1 带状疱疹疗效评定
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：皮疹消退，临床体征消失，无疼痛后遗症；好转：皮疹消退约30%，疼痛明显减轻；未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。
3.2 后遗神经痛疗效评定
痊愈：患处已无疼痛，亦无周围神经放射痛或感觉异常；好转：疼痛明显减轻，自觉症状好转50%以上，仍有轻微疼痛及麻木、痒等感觉异常；无效：疼痛及其它自觉症状无明显减轻，好转不足30%。
4 统计学方法
采用SPSS10.0 for Windows 2000统计软件对数据资料进行统计分析。计数资料用率表示，其分析比较用χ2检验；等级资料用相对比表示，分析比较用Ridit检验；计量资料用x±s表示，其分析比较组内用配对样本t检验、组间用独立样本t检验。显著性检验水准α=0.05；以P&<0.05表示差异有统计学意义。
5 结果
5.1 剔除、脱落情况
试验组有1例使用了禁止使用的止痛西药，被剔除，按无效计。其余患者全部完成了试验过程，共计77例。对照组有1例中途退出；1例使用了禁止使用的止痛西药，被剔除，均按有效计。其余患者全部完成了试验过程，共计78例。2组的退出率分别为1.29%、2.59%，符合国际惯例和试验设计的要求。
5.2 2组综合疗效比较
试验组和对照组的痊愈、有效、无效及有效率分别为55(71.43%，55/77)、20(25.97%，20/77)、2(2.60%，1+1/77)、98.70%(76/77)和41(52.56%，41/78)、25(32.05%，25/78)、12(15.38%，12/78)、84.62%(66/77)。试验结果与预试验结果一致。2组比较差异具有统计学意义(U=11.89，P&<0.05)，试验组优势明显。
5.3 2组患者体征、症状消退时间比较
(见表3)表3 2组患者体征、症状消退时间比较(略)注：与对照组比较，*P&<0.05。
5.4 2组患者VAS评估疼痛程度比较
(见表4)表4 2组患者VAS评估疼痛程度比较(略)注：与对照组比较，**P&<0.01。
5.5 2组带状疱疹后神经痛发生情况比较
(见表5)表5 2组患者带状疱疹后神经痛发生情况比较[例(略)]注：2组比较，P&<0.01。
5.6 2组治疗前后B淋巴细胞变化比较
(见表6)表6 2组患者治疗前后IgM、IgG、IgA变化比较(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05；与对照组治疗后比较，△P&<0.05(下同)。
5.7 2组治疗前后T淋巴细胞变化比较
(见表7)表7 2组患者治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较(略)
5.8 试验组治疗性效应评价指标
根据试验组有效率为98.7%(76/77)、无效率为2.60% (3+1/77)和对照组有效率为84.6%(66/77)、无效率为15.38%(12/78)，则治疗性效应评价指标研究显示，OR=6.82， RR=0.169，RRR=83.1%，ARR=12.8%，NNT=8，试验组的疗效好，临床价值大。
5.9 安全性评价
安全性检测表明，试验组治疗前后血、尿、便常规，肝、肾功(ALT、BUN、Cr)及心电图检查无明显变化；对照组有28例出现肾功异常(BUN、Cr值升高)。本次临床试验未发现不良反应。
6 讨论
带状疱疹(Herpes zoster，HZ)是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zostrvivs，VZV)引起的急性疱疹性皮肤病，发病率在1.4‰～4.8‰之间，且有增加的趋势。HZ患者约有10%并发带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia，PNH)，而60岁以上老年患者PNH的发生率高达50%～75%。所以，积极治疗HZ，预防PHN的发生是治疗带状疱疹的关键和重点，老年带状疱疹治疗更是重中之重。虽然阿昔洛韦是目前广泛使用的治疗急性带状疱疹的药物，但该药口服吸收缓慢且不完全，其不良反应为可逆性的肾功能障碍，这样的治疗方法对老年人是不安全的。本课题组根据老年人的生理特点和病理表现，认为单用清热解毒法对老年带状疱疹患者的治疗有“虚虚实实”之弊，而扶正固本、益气养血、养阴柔肝法是治疗老年带状疱疹有效途径。故选取黄芪、当归、藏红花、赤芍、川芎、丹参、葛根、连翘、大黄等益气活血和清热解毒药物，采用中药内服与外敷相结合治疗老年性带状疱疹。
现代药理研究证明：清热利湿解毒配合活血通络药物可以明显加速炎症的吸收，使其症状改善，清热解毒药物能抑制和消除致炎因子，配伍活血法，抑制毛细血管通透性的增高及渗出，减轻了炎症的病变程度，促进炎症的吸收，从而达到协同增效的作用；而益气药与活血化瘀药的合用，能提高细胞免疫和体液免疫的水平，所以，在调整人体机能上取得了越来越多的效验，这也为临床运用益气化瘀药治疗带状疱疹后遗神经痛用药提供了有力依据。本研究中的“带状疱疹内服方”体现了上述理念；同时配合外擦药，使其直达病所，起到清热解毒快、止痛消肿速的效果。而且，早期加入理气活血药，旨在改善局部血液循环，防止和减轻由于病毒侵犯神经而引起的神经周围炎症和粘连，减少纤维包裹，以期达到减轻症状、缩短疗程、预防后遗神经痛及并发症的目的。
治疗性研究是临床研究的重要组成部分，治疗性研究结果的好坏直接影响到临床实践和应用。因此，作为治疗性研究结果的测量指标，除了应该客观、明确，能够准确判定，具有较好的一致性外，还应该具有易被临床医生理解和接受，有助于指导临床医生进行临床决策的特点。而RR、RRR、ARR、NNT评估正好反映了上述要求。其中，ARR反映了防治措施绝对降低临床有关事件的能力，其值越大，临床意义越大；RR反映了试验组与对照组比较，不良事件危险度，其值越小越好；RRR反映了试验组的治疗效果，其值越大越好；NNT反映了每挽救1个患者免于发生某种严重临床事件，需治疗具有此严重临床事件危险性的病例数，其具有广泛的实用价值。本研究治疗性评价指标显示，中药内服与外敷治疗老年性带状疱疹疗效好，安全性高，优于阿昔洛韦。另外，NNT为8例，从治疗措施的卫生经济学价值看，其临床应用价值是比较大的，这对临床应用有肯定性指导意义。