【关键词】 功能性便秘；辨证论治
便秘即大便秘结不通，指排便间隔时间延长或虽不延长但排便困难者，临床表现为排便次数少于3次/周，伴有排便不畅，时间延长，粪便量少质硬，或有排便不尽感。功能性便秘是指肠道功能异常导致的便秘，而经各种检查未发现器质性病变。本病可发生于任何年龄，但以中老年人多见，大多病史较长，从几个月到数年不等，均有服泻药史，有的甚至靠泻药维持排便。但泻药不但治愈不了便秘，相反会使便秘变得更加顽固。笔者体会，从中医观点认识功能性便秘的病理特征，并在此基础上指导治疗，能取得较好的效果。现探讨如下。
1 病机特点
1.1 气虚为本，动力不足
功能性便秘主要表现为排便无力，这与中医认为气虚而推动无力病机相一致。脾胃之气升降正常及肺气宣发肃降正常是肠道的推动功能正常的保证，因此，功能性便秘主要表现为脾气虚和肺气虚。“肺为气之主”、“肺主一身之气”、“肺主宣发肃降”、“肺与大肠相表里”、“肺为水之上源”，脾之运化水液作用有赖于肺之宣发肃降功能的协调。肺失宣肃之职，津液不布，则肠道干枯，大便难行。脾为后天之本、气血生化之源，饮食不节、忧思郁怒、过度劳累，均会损伤中气。长时间服用泻药亦会伤脾碍胃，损伤中阳。长时间便秘，糟粕存积，也会影响饮食物的摄入。长此以往，脾失健运之职，气血生化乏源，气虚则推动无力，血虚则肠道失于濡润，致大肠传导迟滞而致便秘。
1.2 变证丛生，虚实互见
本病病机比较复杂，且多为虚实夹杂，因虚致实。在长期便秘的基础上容易导致其它病理变化，而这些病理变化又会加重或影响便秘的治疗。常见的病理变化有以下几种：糟粕内停肠腑，影响气机运行，导致气滞，加重腑气不通；糟粕不能及时排出体外，导致郁久化热；大便长时间积于肠中，积久则化燥、化热，热伤津液，则致肠道津亏，出现无水行舟之状，便秘更为顽固；患者便秘而食少，更兼脾胃本虚，生血乏源，日久则血虚，血虚失润则加重便秘；长时间便秘，糟粕存积，影响饮食物的摄入与水谷精微的吸收，日久气虚更甚，形成恶性循环，是便秘长期不愈的原因之一。
总之，功能性便秘以气虚为本，病程中可与气滞、郁热、津亏、血虚等同时存在，各因素之间互相影响，恶性循环，导致便秘反复难愈。其病机关键是气虚推动无力，肠道干涩，腑气不通。
2 治疗
2.1 “补”、“润”、“通”三法兼施
根据功能性便秘的病机关键，治疗应“补”、“润”、“通”三法兼施。
2.1.1 补
补者，补其气，益其血也。多选用生黄芪、生白术、当归三药。生黄芪性微温，味甘，归脾、肺经，有益气补虚之功，尤善补脾肺之气，为补气要药。《本草备要》言：“黄芪能温三焦，壮脾胃，生血生肌。”与当归合用，含当归补血汤之意，取益气生血之功；当归既可补血，又可润肠，二者合用，气生血旺；白术补脾益气，生用取其健脾之功，而无燥湿之弊。如神疲乏力、纳差，气虚甚者，多加用太子参。太子参为清补之品，补气养阴，补而不滞，补脾气以生肺气，培土生金。如患者兼有畏寒肢冷，阳虚明显，则加用肉苁蓉，以温补肾阳、润肠通便。
2.1.2 润
润者，润肠之谓也。润有三义：一是养血润肠；二是滋阴增液以润肠，如大便干结难行，质硬如球，多属津液亏乏，加用玄参、生地黄、麦冬增液润肠，以增水行舟；三是取油润多脂之药，如火麻仁、决明子、桃杏仁、全瓜蒌等润肠通便。瓜蒌、杏仁主入肺经，宣降肺气，肺与大肠相表里，肺气肃降，则大肠传导功能正常，寓“提壶揭盖”之意。瓜蒌尚有一药三义，即宣利肺气、润肠通便、清泻郁热。久病多瘀，桃仁入血分，活血化瘀，可改善肠壁之微循环，与杏仁相配伍，一走血分，一入气分，共同调节肠道气血运行，改善肠道蠕动功能。
2.1.3 通
通者，通泻、通畅、通导也。六腑以通为用，糟粕内停，邪阻气滞，故以行气通腑、泄浊为要。行气多选用枳实、大腹皮，以行肠道气滞。如兼见排便不爽，大便溏软，里急后重之湿阻气滞，多选用厚朴、黄连行气化湿、清热燥湿，但用量宜小，如厚朴10 g、黄连3 g为宜，以湿化气行为度，防止燥湿太过反伤津液。通腑多选用虎杖、鲜大黄。虎杖既可通便，又可泻热，兼可活血，有“土大黄”之称。据现代药理研究证实，大黄主要含有蒽醌类和鞣质两种成分，二者作用相反，蒽醌类有致泻作用，起效快，作用时间短；而鞣质具涩肠之功，起效慢，作用缓和而持久，故大黄多在急性、热性便秘时应用，大便通畅即停服。治疗慢性便秘选用虎杖，取其含有大黄素，有轻泻作用，而无鞣质类涩肠之弊。
除以上三大法则外，兼郁热重者，加用蒲公、全瓜蒌、虎杖以加强清热力度，慎用苦寒重剂，以防重伤胃气；兼有脾虚，运谷无力者，加用鸡内金、麦芽以助运化；兼有脘胁胀闷、嗳气、脉弦，有肝郁之征象者，加川楝子、香橼之属以舒肝气。
2.2 善后调理，以收全功
2.2.1 顺乎脾胃升降功能
脾胃同居中州，共为后天之本。脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主通降，胃的通降包括小肠将食物残渣下输大肠及大肠传化糟粕的功能。有清气之升，方有浊阴之降；有浊阴之降，方有清气之升。两者相辅相成，共为中焦气机升降之枢纽，清升浊降，气机调畅，人体方能维持正常的机能。在大便秘结不通之标实逐渐解决之后，应着眼于调整脾胃功能，恢复脾升胃降的生理功能，如此才能恢复正常的排便功能。笔者的做法是，在大便渐通畅之后，逐渐去除枳实、大腹皮等行气耗气之品，而以健脾益气养血为主法，调补人体正气，并顺应脾升胃降的生理功能，加入小量的柴胡、升麻，以3～5 g为宜，与原方中诸降药相配合，以达升降之统一，并以调补法善后，用药1～2个月。
2.2.2 停用刺激性泻药
功能性便秘患者，病史多较长，且有长期服用刺激性泻药史。长期使用刺激性泻药可进一步损伤人体正气，使便秘顽固难愈。从西医分析来看，长期使用刺激性泻药可损伤肠壁感受器，使肠道对粪便的敏感性降低，肠蠕动减弱而加重便秘。
2.2.3 逐渐减量，缓缓收功
治疗便秘不能突然停药，否则易出现反跳。在便次、便质及排便情况获得改善后，应维持一段时间，然后减量停药。用药剂量、服药次数逐渐减少，可两日一服或三日一服，逐渐停药，给肠道以适应的过程。
2.2.4 生活调理
嘱患者饮食多样化，多进食蔬菜、水果，多饮水并养成良好的排便习惯，定时如厕，适当运动，增加肠道蠕动。
3 典型病例
患者，女，26岁，工人，2004年8月11日初诊。主因反复大便干结难行7年余就诊。患者平素大便干结，质硬如球，排出不畅，5～7日一行，伴见乏力、腹胀、纳差。肠镜检查未见异常。常年服用麻仁润肠丸、芦荟胶囊，配合应用开塞露等药物。曾于多家医院就诊，行中西医治疗，效果不明显。刻诊：大便干结，质硬如球，排出不畅，5～7日一行，伴见乏力、腹胀、纳差，舌淡红胖大，苔白间腻，脉沉细。辨证为气血亏虚，肠道涩滞。治以益气养血润肠、行气通腑为法。药用：生黄芪15 g，当归10 g，全瓜蒌30 g，生白术30 g，决明子30 g，枳实10 g，虎杖15 g，大腹皮10 g，鸡内金10 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱勿服其它泻下药，多食蔬菜水果。
1周后复诊：诉服上药第2天即排便，1周来能每1～2 d排便1次，但量少，排出不畅，腹胀较前减轻，舌淡胖大，苔黄白间腻，脉沉细。考虑患者舌苔黄白间腻，存在湿热内蕴之征，于上方减当归、决明子，加厚朴10 g、黄连3 g、桃仁10 g、杏仁10 g以清热宣肺化湿。该方略出入连服3周，腹胀减轻，大便质软，每日均有排便，唯觉乏力、腰酸，腻苔渐化，转为薄白苔。上方减黄连、厚朴、桃杏仁，加肉苁蓉30 g、玄参15 g、麦冬10 g、太子参15 g以调补脾肾。该方服用2周后，症情平稳，大便质软，日行1次，嘱患者继服上方，改为隔日服用，又2周，症情无反复。于上方加升麻5 g、柴胡5 g以升提中气，恢复脾之升清功能，仍嘱患者隔日服药。一月余，病告痊愈。随访1年，大便基本正常。