【关键词】 膝骨关节炎；针灸疗法；刺络放血
目前，临床上针灸对于膝骨关节炎(膝OA)的治疗以温针为多，而据笔者临床观察，膝OA发作期刺络放血对止痛、解除痉挛效果显著。笔者试图从血络瘀阻的角度初步探讨膝OA发病和刺络治疗的关系，为临床工作者提供一条新思路。
1 络脉瘀阻与膝OA发病的关系
膝OA病在膝关节，关节为络脉所荣之处，关节不灵，当责络脉。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”《灵枢·本藏》云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络不仅是人体气血运行通道，也对脏腑、肢节进行濡养。络脉是经脉的分支，网络于经脉之间而布满全身。络脉有大络、孙络，纵横交错，“渗灌诸节”，濡养皮腠，血行则肢节、皮腠得以渗灌，当因虚或寒致经脉气血运行不畅而未及时纠正，久之影响络脉，血壅而不濡，而致血络瘀阻，“久病在络”，络脉在血，关节筋骨、皮腠失其濡养，则关节失用。现代医学研究表明，所有膝OA患者以及动物膝OA模型中都有骨内高压和骨内静脉瘀积这两种病理的存在[1]。
膝OA的发病与膝关节劳损有关，微损伤的积累导致微小血管的继发损伤，致使局部血液流动异常，血流缓慢，血液粘稠度增高，以致氧供不足，酸性代谢物堆积，加重微循环障碍，膝关节腔内的滑膜血流量亦减少，滑膜静脉瘀积，分泌到关节腔内的滑液酸性增高，致使关节软骨处于高于正常状态的酸性环境中，从而使软骨细胞功能发挥受到影响，这种状态不能及时纠正，日久软骨发生破坏，出现骨性关节炎。膝关节的微循环和血流变功能失衡所至微小血管内瘀血、骨内压增高，最终形成微循环障碍(瘀血)-骨内高压，骨营养障碍-加重微循环障碍的恶性循环，使膝OA进一步发展。
2 络脉瘀阻与肾虚的关系
肾藏精，主生长、生殖，肾虚与衰老、衰老与血瘀关系密切。如《素问·上古天真论》以男8年与女7年为时间段，以“天癸”为物质基础，论述肾气盛衰的过程。人到老年，“天癸”耗竭，肾气由充盛而逐渐衰弱，气血亏虚，血脉不畅。正如《素问·逆调论》所云：“肾者，水也，而生于骨；肾不生，则髓不能满，故寒饮至骨也，……病名曰骨痹，是人当挛节也。”肾精不足，脏腑气血生化无源，气虚而无以运血，血行缓慢，滞而成瘀；血亏脉细液少，精血不布，血络不能输渗津液，濡润筋骨，关节失养作痛；或肾阳衰惫，温煦失职，阳虚不能抵御外寒，加之阳气不足，寒从中生，寒气侵入脉络，脉道不通而成血瘀；或肾精亏虚，髓不能满，骨失滋养而发骨痹。膝OA是全身衰老性改变的局部反应，特别是内分泌代谢系统衰老在骨骼系统中软骨代谢的体现。老年及老年前期，性腺功能低下，性激素水平下降，机体内环境中多种细胞因子的相对平衡出现紊乱，引起代谢异常，如多患肥胖、高脂血症等。随着高脂、高粘，血液流速减慢，络脉所络关节之处，细小静脉、微循环障碍，关节失其荣利。膝OA是随增龄而发病增加的疾病，其起病隐匿，进展缓慢，病程迁延，呈发作-缓解-再复发，久发、频发顽缠难愈，这一过程与其衰老-血瘀有关。
3 膝OA的症状与肾虚络脉瘀阻的关系
临床上，膝OA患者多有肾虚血瘀症状和体征，如膝痛为关节钝痛、冷痛、酸胀，膝肿筋缩，屈伸不利，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，倦怠乏力，脉弱或脉沉，舌有瘀点或舌下静脉紫黯，膝关节周围可见瘀滞的表浅血络。X线示膝关节诸骨骨缘不同程度骨质增生，关节间隙变窄。实验室检查还有血液流变学、细胞因子等的异常均与肾虚血瘀有关。刘氏[2]对624例膝OA患者证候进行分析，共归纳出4种证候类型：肾虚寒湿血瘀证276例，占44.2%；肝肾亏虚血瘀证156例，占25.0%；肝脾肾虚血瘀证104例，占16.7%；肝肾阴虚血瘀证88例，占14.1%。这4种证候都是虚实夹杂之证，是由肾虚血瘀和其他证候组合而成，肾虚血瘀是基本证候。肾虚和血瘀不是孤立存在，肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚，肾虚是本，血瘀是标，故膝OA以肾虚血瘀立论。
4 络脉瘀阻与膝OA疼痛发作的关系
膝OA患者疼痛呈缓解和发作交替，缓解期钝痛多能忍受，发作期钝痛、冷痛加重，或活动时刺痛难忍，发作与变天、行走过多劳累、上下楼活动有关。因气候变化，寒湿外袭，血络受寒，阴寒凝聚，血络收缩，血气稽迟，闭塞不通，不通而痛。正如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉拙急，则外引小络，故卒然而痛。”另外，《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”行走负重过多，劳则伤气，气虚而动力不足，使原本流通不畅的络脉更加瘀滞，关节及其周围软组织缺血缺氧，代谢产物瘀滞所致疼痛加重。从膝OA发作期是以疼痛和膝关节肿胀、挛缩伸直受限为主要症状和体征来看，当属本虚标实。本虚当责肾虚，骨失所养，脉缩筋挛；标实在络脉瘀阻，气血不通，疼痛加剧。现代医学认为，因为微循环灌注不足，破坏膝内微循环，致使酸性产物堆积，致痛因子释放，使水肿-微循环障碍(络瘀)-水肿加剧而加重疼痛症状[3]。
5 刺络放血法治疗膝OA的机理
血络即络脉，是体表的表浅血管，包括小静脉、微静脉、毛细血管。刺络放血疗法是根据《灵枢·官针》“络刺者，刺小络之血脉也”，针对久病入络、血络瘀阻而施术于血络的一种方法。笔者在临床诊治过程中观察到，膝OA患者膝关节及股前股后、腘窝上下可见瘀滞血络，有的呈黯红色多条聚集成屈曲线状的细络，也有壅滞扭曲呈蚯蚓状，弯曲处隆起成结的色青粗络。治疗时取三棱针在这些形色异常的表浅静脉上刺之，使瘀血流出约10～20 mL，血止后加拔火罐。刺后，患者疼痛明显减轻，关节肌肉挛缩得以缓解，减轻了精神压力。笔者临床应用刺络放血法治疗本病39例，其止痛迅速，并可明显改善关节肿胀，与对照组比较，差异显著[4]。
刺络放血直接刺及表浅静脉，即刻放出瘀血，可以调节血管的舒缩活动及局部血流变化，瘀滞在局部的病理性产物如致痛因子得以清除，随着新鲜血液的灌注，局部血液浓、凝、聚状态改善，增加组织代谢和营养，膝关节微循环灌注亦明显得到改善，重新调节了关节腔内环境，促进关节软骨修复，逆转原有静脉瘀血的骨内高压形成的恶性循环。
参考文献
[1] 黄肖华，朱少廷.疏肝祛瘀法治疗膝骨性关节炎临床观察[J].中医正骨， 2006，18(3)：63.
[2] 刘向前，姚共和，杨锦华.膝关节骨关节炎患者证候特点分析[J].中医正骨，2005，17(4)：11.
[3] 杨克勤.骨科手册[M].上海：上海科技出版，1991.325.
[4] 丛 莘，金庆文.针灸结合刺络放血治疗骨性膝关节的临床观察[J].中国自然医学杂志，2004，6(3)：172.