作者：崔蒙，范为宇，李凤玲，胡艳敏，谢琪，赵英凯
【关键词】 标准；分类；框架设计；中医临床信息标准化
信息科学是以信息为研究对象，以计算机、网络、通信等技术为研究工具，以扩展人类的信息功能为主要目标的一门新兴的综合性学科。信息技术在医学领域的应用称为“医学信息学”，主要通过一些软件的开发和应用来实现临床诊疗过程的计算机管理、控制、数据交流和分析以及决策支持等功能，常见的有医院信息系统、电子病历、图像处理、知识与决策支持系统、远程医学系统等。随着医学信息学的发展和医院信息系统的普及，医院之间的信息、数据交流与交换的需求不断增加，信息的标准化已成为医学信息界所面临的一个重要课题。
1 标准化与信息化
标准是以科学、技术和经验的综合成果为基础，并以促进最大的社会效益为目标制定的一种“共识”；根据其适用范围、作用对象和性质的不同，分别有国际标准、技术标准、卫生标准等很多种类。标准化的实质是“通过制定、发布和实施标准，达到生产、流通的统一”，而标准化的目的则是为了“获得最佳的秩序和社会效益”[1]。
医学(或医疗)信息标准的制定和标准化的实施是实现医学信息网络化和确保信息、数据交流以及资源共享的基础。医学信息的标准化主要包括两方面的内容，一是术语的标准化，二是交换技术的标准化。医学术语的标准化，主要包括信息的分类与编码、医学术语和专用词汇的标准化；而交换技术的标准化则是对网络信息交换和流通的一种规范[2]。
由于缺乏客观、规范的标准以及临床诊疗信息的主观性特点和个性化倾向，目前的中医信息化发展整体上还相对落后于西医，尤其是很少涉及到日常的诊疗活动。因此，中医临床信息的标准化建设是实现中医临床信息化的重要前提条件[3]；而信息分类则是中医信息标准化建设中一项重要的基础性工作。
2 中医临床信息分类标准的框架设计
信息分类是标准化工作的基础，是统一和交流的前提。准确地界定中医临床信息的范围并对其进行符合中医临床诊疗特点的分类是制定中医临床信息标准和中医临床信息标准化建设的一项重要的基础性工作。基于对中医临床诊疗过程和特点的分析，我们对中医的临床诊疗模式进行了归纳和概括(见图1)，并在此基础上设计、制定了以理、法、方、药为中心的中医临床信息分类框架(见图2)。同时参考和借鉴现代医学的临床信息分类，将中医的临床信息重点划分为患者信息、诊察信息和治疗信息三大类。
其中患者信息主要包括4个部分：①个人基本信息，如姓名、性别、年龄等基本情况；②病情及症状，主要是患者的主诉及对症状描述；③中医特色信息，如生活、居住环境，个人生活习惯，体质等；④相关现代医学信息，如疾病史、既往史、家族史、过敏史以及现代医学的疾病诊断、相关检查结果和数据等。诊察信息主要包括望、闻、问、切和辨病、辨证分析。治疗信息则包括治疗大法、方药、针灸、按摩等药物、非药物治疗及生活指导、注意事项等内容。目前，基于上述分类的中医临床信息及相关内容的细化和完善工作正在逐渐展开。
3 讨论
中医临床信息标准化研究的主要内容是对中医临床信息、数据等进行适合于计算机处理的标准化作业。准确界定中医临床信息的范围是进行中医临床信息分类和设计、制定中医临床信息分类标准框架的前提和基础，也是本研究的重点和难点。
辨证论治是中医临床的主要特征，理、法、方、药则是辨证论治的核心内容。因此，以理、法、方、药为中心的中医临床信息分类标准框架设计基本上可以如实地反映中医的临床诊疗特点和过程。在“理、法、方、药”四大项目中，涉及“理”的部分最为关键，是全面地获取患者信息并准确地进行辨证以及确定治疗原则和选择相应方药的基础环节。由于其中既包含了四诊八纲、内外妇儿等中医诊察以及辨证、辨病等临床内容，也涉及到阴阳五行、脏腑经络、病因病机等基础理念，所以从某种程度上讲，所谓的“中医临床信息”实际上几乎涵盖了所有的中医知识和内容。此外，从目前的临床实际情况来看，中医的日常诊疗活动当中已经不可能不涉及到现代医学的内容，特别是邀请北京各大中医院院长和档案管理专家的两次咨询活动更使我们对现代医学的影响范围和程度有了进一步的了解。是否或如何将现代医学的相关临床信息融入中医的临床信息分类是本课题需要解决的另一个关键问题。
考虑到中医临床信息标准化工作的必要性和紧迫性，本研究将重点锁定在中医临床信息分类标准的制定上，基本上没有考虑现代医学的诊疗信息对中医辨证论治的直接影响。而对于所涉及到的现代医学相关诊疗内容和临床信息，将单列一个项目，并按照现代医学的术语标准加以记述。医学信息的标准化是医疗信息系统网络化发展的必然要求，构架既可充分体现中医自身的特点又可实现与世界先进水平接轨中医临床信息分类标准，则是完善中医临床信息规范，促进中医临床信息和经验的交流，实现资源共享和信息化发展的重要基础性工作。
参考文献
[1] 标准化的实质和目的[EB/OL].http：//www.zbrzzx.com/zhishi4.htm. 2003-04-10.
[2] 徐有福.医院信息系统(HIS)与医学信息标准化[J].医学信息，2002， 15(10)：590－591.
[3] 范为宇.国际传统医学信息标准化工作进展[J].国际中医中药杂志， 2006，28(3)：136－140.