【关键词】 灌肠 手术后期间 胃肿瘤 肠内营养 补血 行气
胃肠恶性肿瘤根治性手术之后，患者1周左右不能进食，目前多予肠外营养，但价格昂贵、并发症多；相对而言，肠内营养具有价格便宜、并发症少的优点。但过早的肠内营养容易造成患者的腹胀、腹痛，影响胃肠功能恢复，达不到肠内营养的预期效果。2003-10—2005-02，笔者采用养血行气方保留灌肠联合肠内营养治疗胃癌术后35例，并与单纯予肠内营养33例和予肠外营养30例对照观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准为诊断明确的进展期胃癌患者，行D2标准胃癌根治术。排除肿瘤晚期行胃空肠吻合术，以及开关术、围手术期死亡患者。
1.2 一般资料
全部98例均为我院急诊外科住院患者，随机分为3组。治疗组35例，男19例，女16例；平均年龄53岁；平均病史9个月；临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例。早期肠内营养组33例，男21例，女12例；平均年龄56岁；平均病史11个月；临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例。肠外营养组30例，男20例，女10例；平均年龄51岁；平均病史12个月；临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期9例。3组病例一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组
予自拟养血行气方保留灌肠。药物组成：当归10 g，熟地黄10 g，川芎10 g，白芍药10 g，党参15 g，黄芪15 g，大黄5 g，芒硝5 g，槟榔10 g，厚朴5 g，枳实10 g，莱菔子10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，炒麦芽10 g。文火煎煮2次，每次30 min，共取汁200 mL。每次100 mL，每日2次低压灌肠。同时予肠内营养：术中放置鼻肠营养管，术后12 h开始给予肠内营养，选用肠内营养素混悬液（能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批准文号：国药准字h30010284），第1日500 mL（50 mL/h），第2日1 000 mL（80 mL/h），第3～7日2 000 mL（100 mL/h）。
1.3.2 肠内营养组
0.9%氯化钠注射液 (石家庄四药有限公司)100 mL，每日2次低压灌肠。同时予肠内营养(同治疗组)。
1.3.3 肠外营养组
0.9%氯化钠注射液(石家庄四药有限公司)100 mL，每日2次低压灌肠。同时予肠外营养，采用左锁骨下静脉保留深静脉置管，中心静脉输入高营养液，热量为30 kcal/（kg·d）。营养液组成：葡萄糖(石家庄四药有限公司)，18AA复方氨基酸(三菱制药广州有限公司，批准文号:国药准字 H19999244)，20%脂肪乳(三菱制药广州有限公司，批准文号:国药准字H19999249)。
1.4 观察指标
记录术后排气时间；术前、术后第２日、和术后第8日晨取空腹静脉血，使用奥林帕斯公司AU-400全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法(ELASE)方法测定白细胞介素-2(IL-2) 、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、细菌内毒素水平（用鲎试剂偶氮显色法检测，检测试剂盒购自武汉博士德生物工程有限责任公司，型号：1022）。
1.5 统计学方法
计量资料用均数±标准差（±s）表示，3组间比较采用t检验；以P＜0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组术后不良反应情况
治疗组腹胀4例，轻度腹泻3例；肠内营养组腹胀6例，轻度腹泻5例；肠外营养组腹胀4例，无腹泻患者。
2.2 3组术后平均排气时间比较
治疗组平均排气时间（32±9.6）h；肠内营养组（51±13.4）h；肠外营养组（86±24.6）h。3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 3组术前及术后第2、8日IL-2、γGT及内毒素变化比较
见表1。表1 3组术前及术后第2、8日IL-2、γ-GT及内毒素变化比较（略）
由表1可见，3组患者术后2日IL-2水平均下降(P＜0.05)，术后8日治疗组显著升高(P＜0.05)；肠外营养组术后γ-GT显著升高(P＜0.05)；3组患者术后2日的内毒素水平都升高(P＜0.05)，肠外营养组内毒素水平升高明显，肠内营养组次之，术后8日肠外营养组持续升高(P＜0.05)。
3 讨 论
有试验表明，长期的肠外营养会导致胆汁淤积，肠黏膜萎缩，黏膜屏障功能受损［1，2］。肠内营养可以使胃肠道黏膜屏障功能早期恢复，提高机体免疫力，有利于创伤的修复；同时，肠内营养还可以促进胆汁排泄，保护肝功能。但早期的肠内营养容易造成腹胀、腹泻。
本试验发现单纯肠内营养治疗出现腹胀、腹泻的比例较高，而中药灌肠联合肠内营养治疗出现腹胀、腹泻的比例降低。并且中药灌肠联合肠内营养治疗的排气时间少于单纯肠内营养治疗的排气时间，更明显少于单纯肠外营养治疗的排气时间。γ-GT 在胆汁淤积时会显著升高，肠外营养组术后7日γ-GT指标持续升高，而肠内营养的2组的γ-GT变化不明显。细菌内毒素主要产生在肠道，由于肠黏膜屏障的破坏，手术后细菌内毒素水平持续升高，并容易进入血液循环，造成机体的炎症和中毒性反应。经肠内营养治疗和中药灌肠联合肠内营养治疗患者术后2日细菌内毒素水平稍有升高，在术后8日基本恢复。由于手术的创伤，使免疫功能低下，表现为术后IL-2的水平低下。而在中药灌肠联合肠内营养治疗中 ，术后8日IL-2水平显著升高，与同组术前比较差异有统计学意义（P＜0.05)，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
中医学认为，胃癌患者气血消耗过甚，而致气血亏虚，同时手术进一步加重气血亏虚，导致气机失调，尤其胃肠气机郁滞，腑气不畅，则腹痛、腹胀。辨证为气血亏虚、腹气不通。治宜行气通腑，益气养血。养血行气方中当归补血养肝，和血调经；熟地黄滋阴补血；川芎活血行气；白芍药柔肝理脾，调和气血；党参益气养血；黄芪养血补气；大黄苦寒攻下，泻热逐瘀；芒硝泻热导滞；槟榔、厚朴下气除满；枳实破结消痞；莱菔子理气导滞；焦三仙（焦山楂、神曲、炒麦芽）消食化积。诸药合用，达到养血行气、消胀通下之功。
现代药理研究表明中草药可以改善肿瘤患者的免疫功能［3 ，4］；芒硝含有结晶硫酸钠，不易被肠道吸收，在肠腔内保持一定的渗透压，使肠壁水肿消退；大黄含有大黄酸，可使结肠壁内水分和钠离子直接向肠腔内分泌，达到泻下的作用［5］。
综上所述，养血行气方保留灌肠联合早期肠内营养，可以促进患者术后早期排气，较早恢复肠道的吸收功能，保护肠黏膜屏障功能，防止细菌和毒素的进入，促进机体的免疫功能，值得临床推广。
【参考文献】
［1］Shu ZJ ，Li JS，Zhou ZS，et al.Histopathologic study of cholestasis induced by total parenteral nutrition or intraperitoneal sepsis in rats［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1991，15(6):630-636.
［2］朱金水，蒋西华，王冠庭，等.胃癌术后早期肠道营养治疗对机体细胞因子水平影响［J］.中华消化杂志，2000，20(2):133-134.
［3］尤建良，周留勇，徐明.中药微调三号合剂治疗晚期胃癌的临床研究［J］.湖北中医杂志，2004，26（6）:8-9.
［4］倪依群，尤建良，杨志新，等.微调3号方配合西药治疗晚期胰腺癌21例 ［J］.陕西中医，2006，27（4）：426-427.
［5］祝宝章，张振东.大黄芒硝在全消化道造影中应用价值的进一步探讨［J］.中医药学报，1989，(4):49-50.