【关键词】 米非司酮 给药方案 大月份终止妊娠 效果评价
随着药物流产技术的发展，使用米非司酮配伍米索前列醇(简称米索)进行大月份(11～18周)妊娠药物流产，已逐渐被临床上广泛应用，但目前仍无完整的规范化用药方案，本文旨在探讨大月份妊娠药物流产时米非司酮的最佳给药方法，对本院192例大月份妊娠自愿要求流产者，采用口服小剂量米非司酮的给药方案用于大月份终止妊娠，取得满意效果，现报道如下。
对象与方法
1.对象：选取2004年3月～2008年5月停经11～18周在本院住院要求流产的健康妇女384例，月经规律，妇科检查及B超检查诊断宫内活胎，血、尿常规及肝肾功能正常，无药物流产禁忌证。将384例按流产用药方案不同分为2组，米非司酮50 mg组(简称50 mg组)192例，米非司酮75 mg组(简称75 mg组)192例，2组流产者的临床特征比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性，见表1。表1临床特征比较(±s)
2.用药方法：50 mg组为米非司酮50 mg口服，每12 h 1次，共3 d，第4天清晨口服米索600 μg，米索研粉400 μg置入后穹窿;75 mg组为口服米非司酮75 mg，每12 h 1次，共2 d，第3天晨开始使用米索，方法同观察组，2组服米索前后均禁食2 h，待流产并观察相应指标。当流产时阴道流血量多于月经量的2倍以上或胎盘滞留时立即行清宫术，其他阴道流血量少于月经量，胎儿和胎盘自行排出者给抗炎促宫缩治疗1～2 d行清宫术。
3.观察指标：宫缩时间为服米索至开始出现宫缩的时间;流产时间为服米索至胎儿及胎盘组织娩出时间;采用容积法和面积法计算流产时及流产后2 h阴道出血量和清宫术中阴道出血量;记录用药后不良反应。
4.效果评定：(1)流产成功。指用米索24 h内胎儿、胎盘完全自行娩出或胎儿、胎盘排出不全者;(2)流产失败。指用米索超过24 h无组织物排出者。
5.统计学处理：计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.流产效果：50 mg组流产成功率高于75 mg组，差异有统计学意义(χ2=8.73，P&<0.01)，见表2。
2.流产指标比较： 2组用药后出现宫缩时间和清宫术中阴道出血量比较，差异均无统计学意义(P&>0.05);50 mg组184例流产成功者流产时间为(4.15±0.46)h，75 mg组168例流产成功者流产时间为(4.65±0.62)h，差异有统计学意义(t=8.45，P&<0.01);流产时及流产后2 h阴道出血量50 mg组少于75 mg组(t= 6.14 ，P&<0.01)，见表2。
3.不良反应： 2组服用米非司酮后少数出现轻微恶心，呕吐，少量阴道流血，50 mg和75 mg组不良反应比例分别占13.54 %(26/192)及12.00 %(23/192)，2组用米索后少数出现腹泻，寒战，低热，四肢发麻，瘙痒，不良反应比例分别占15.62 %(30/192)及18.23%(35/192)，2组不良反应比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。上述患者未经特殊处理，自行缓解，均无因不良反应过重而停止用药情况。表2 流产指标比较
讨论
1.延长小剂量米非司酮给药时间的意义: 妊娠11～18周妇女子宫明显增大，胎儿骨骼已形成，其流产过程与足月分娩相似，首先需要宫颈管软化，受容，米非司酮为受体水平抗孕酮类药物，能引起子宫收缩，并提高妊娠子宫对前列腺素敏感性，同时有软化，扩张宫颈的作用[1，2]。其生物利用度为40 %，单次口服50 mg约1 h后血中水平达高峰，达峰时间，达峰值和剂量不成比例[3]，因此，从药代动力学的观点及中期妊娠妇女宫颈成熟差的生理特点，以低剂量，多次给药诱导流产，效果更佳，本文结果也论证了这一点。
本研究采用2种不同的剂量，米非司酮50 mg、米非司酮75 mg，口服3 d和2 d配伍米索诱导11～18周妊娠流产，均取得了较好的效果。但服米非司酮50 mg组流产成功率(95.83 %)高于米非司酮75 mg组(87.50 %)，差异有统计学意义(P&<0.01);米非司酮50 mg组流产时间短于米非司酮75 mg组(P&<0.01)，流产时和流产后2 h阴道出血量少于对照组(P&<0.01)。提示可能因为50 mg组延长小剂量米非司酮作用时间后，宫颈软化，扩张效果可靠，利于胎儿，胎盘排出，提高了流产成功率，缩短了流产时间，又减少了因宫颈成熟度差时，过强的宫缩所致的宫颈裂伤出血，减少了产时和流产后2 h阴道出血量。
2.流产后常规清宫的必要性：米非司酮配伍米索前列醇诱导中期妊娠引流产后，是否需要清宫，一直有争议。李坚等[4]认为，10～16周妊娠生理特点是胎盘面积相对较大，蜕膜较厚，药物作用使其变性易碎，因此流产后易发生胎盘滞留和胎盘胎膜残留，为避免流产后过量出血和出血时间过长导致并发症发生，在流产后应常规清宫。廖琼珍等[5]研究认为，大月份妊娠流产后立即清宫， 其阴道流血时间明显缩短， 且蜕膜组织残留的发生率也明显降低。本文于流产后1～2 d常规行清宫术，此时宫颈内口未关闭，不需扩宫，行轻柔刮宫术会损伤小，能清除残留的妊娠组织、宫腔内凝血块，促进子宫复旧，消除了药流不全致阴道流血时间过长及继发宫腔感染的隐患，避免了患者反复复查的烦恼，减轻了医患双方的压力，相对于避免手术干预的原则，及时行清宫术更减少了流产后并发症，加速了术后恢复。
本研究结果表明，50 mg米非司酮口服3 d组提高了引流产成功率，缩短了流产时间，减少了流产时及流产后2 h阴道出血量，配合流产后常规清宫，是一种有效、可靠、不加重不良反应，实用的大月份流产的好方法，值得推广。
参考文献
1李迎君，摘译.前列磺酮5与Ru 486联合使用终止中期妊娠的随机双盲研究[J].国外医学计划生育分册，1994;13(1)：45.
2廖爱华.米非司酮的作用机理及临床应用[J].实用妇产科杂志，1994，10(1)：15.
3黄紫蓉，杜明昆.米非司酮配伍前列腺素中期引产问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，10(16)：588.
4李坚，南秀牌，黄笑琩，等.米非司酮、丙酸睾丸酮分别配伍卡孕栓及米索前列醇终止10～16周妊娠的随机对比研究[J].中国计划生育学杂志，1997;6(3)：163.
5廖琼珍，何旭霞，刘旭，等. 米非司酮配伍米索前列醇终止5～14周妊娠疗效观察[J].中国生育健康杂志，2008，19(4):237238.