【关键词】 早期 新生儿 窒息 死亡 危险因素
五岁以下儿童死亡率是衡量一个国家或地区政治、经济、文化及卫生保健水平的综合性指标之一，是制定妇幼卫生政策的重要依据。为保护儿童生存发展及健康成长奠定基础，进一步降低早期新生儿窒息死亡率是省、市近年来儿童死亡评审的重要内容之一。通过对全市早期新生儿窒息死亡原因的分析，找出死亡的危险因素，提出和制定有针对性的干预措施，更好地指导全市妇幼保健工作，现将2009年上半年全市监测早期新生儿窒息死亡资料分析报告如下。
对象与方法
1.对象：本市2009年11个县(2区1市为城镇，8个县为农村)常规监测的出生活产儿、7 d内新生儿及新生儿死亡病例。
2.监测方法和质量控制：严格按照中国妇幼卫生监测工作手册执行，五岁以下儿童死亡报告卡统一使用国家卫生统计46表，调查表统一使用湖南省五岁以下儿童死亡专用表。由全市11个县(市、区)接诊的临床医生根据各个病例情况逐项填写死亡报告卡和表或县、乡保健医生到医疗保健机构调查(查阅病历)后填写后死亡报告卡和表，由各县(市、区)妇幼保健院审核上报市妇幼保健院儿童保健科。死亡报告卡填写率为100 %，死亡调查表填写率为70.2 %(33/47)。按照《2005年湖南省、市妇幼卫生信息质量工作规范》要求，市级每半年对50 %的县(市、区)按好、中、差各抽取1个乡(镇)中10 %的村;县级每季度随机抽取25 %的乡(镇)中10 %的村;乡级每月对各村组全面开展自查。市、县、乡三级质控均包括漏报调查，及核对原始资料时准确性和完整性。质量要求，完整率为100 %;活产漏报率&<10 %;5岁以下儿童死亡漏报率&<5 %;死因诊断不明率&<5 %。质控上报时间为每季度下个月的20日前上报。
3.诊断方法和标准：新生儿窒息死亡，由各级医疗保健机构临床医师根据临床表现和新生儿出生后Apgar评分，出生后1min内评分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[1]。早期新生窒息死亡指出生后1周以内的窒息死亡。
结果
1.各年龄组死亡率及新生儿窒息发生率：2009年上半年，全市5岁以下儿童死亡率为12.0 ‰(339/28 149)，其中，婴儿死亡率为8.7 ‰(246/28 149)，1～4岁儿童死亡率为3.3 ‰(93/28 149)，新生儿死亡率为5.7 ‰(160/28 149)，早期新生儿死亡率为4.3 ‰(121/28 149)，24 h内新生儿死亡率为2.3 ‰(66/28 149);男童死亡率为12.6 ‰(193/15 260)，女童死亡率为11.2 ‰(145/12 888)，性别不明死亡1例;早期新生儿窒息死亡率为1.7 ‰(47/28 149)。
2.早期新生儿窒息死亡病例复苏方法：新生儿窒息死亡患儿出生后1 h内死于复苏现场的占12.8 %(6/47);面罩气囊加压给氧占29.8 %(14/47)，其中与其他多种新法复苏技术与手法如胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管同时应用的比例分别占92.9 %(13/14)、42.9 %(6/14)、14.3 %(2/14);面罩气囊加压给氧应用不详占70.2 %(33/47);应用肾上腺素占34.0 %(16/47)，其中与其他药物，如纳洛酮、生理盐水+5 %葡萄糖、5 %碳酸氢钠液同时应用的比例分别占81.25 %(13/16)、43.75 %(7/16)、25.00 %(4/16);药物应用不详占65.96 %(31/47)。
3.早期新生儿前5位死因顺位及构成比：前5位死因占早期新生儿死亡的83.5 %(101/121)。死因顺位依次为新生儿窒息、早产、意外窒息、先天性心脏病、宫内生长发育迟缓，构成比分别占37.2 %(45/121)、28.9 %(35/121)、8.3 %(10/121)、6.6 %(8/121)与2.5 %(3/121)。
4.早期新生儿窒息死亡的城乡分布：城镇和农村早期新生儿窒息死亡率分别为0.6 ‰(4/6 453)与2.0 ‰(43/21 696)，早期新生儿窒息死亡率农村高于城镇，差异有统计学意义(χ2=5.54，P&<0.05)。
5.早期新生儿窒息死亡的出生体重分布：出生体重&<2 500 g与≥2 500 g，早期新生儿窒息死亡分别为7.1 ‰(5/701)与1.5 ‰(42/27 448)，低出生体重早期新生儿窒息死亡率明显高于正常出生体重儿，率差异有统计学意义(χ2=12.98，P&<0.01)。
6.早期新生儿窒息死亡的分娩地点分布：住院与非住院分娩早期新生儿窒息死亡率分别为1.2 ‰(32/27 137)与14.8 ‰(15/1 012)。非住院分娩早期新生儿窒息死亡率明显高于住院分娩，差异有统计学意义(χ2=108.92，P&<0.01)。
7.早期新生儿窒息死亡的分娩方式分布：自然分娩与剖宫产早期新生儿窒息死亡率分别为1.8 ‰(42/22 805)与0.9 ‰(5/5 344)。自然分娩与剖宫产早期新生儿窒息死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=2.13，P&>0.05)。
8.早期新生儿窒息死亡的出生季度分布：2008年第4季度与2009年第1季度早期新生儿窒息死亡分别为1.9 ‰(24/12 417)与1.5 ‰(23/15 732)，差异无统计学意义(χ2=0.92，P&>0.05)。
9.早期新生儿窒息死亡的性别分布：男、女童早期新生儿窒息死亡率分别为1.8 ‰(28/15 260)与1.5 ‰(19/12 888)，男、女童早期新生儿窒息死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=0.55，P&>0.05)。
讨论
1.早期新生儿窒息死亡率：自2004年以来，湖南省市卫生厅(局)妇社处(科)，相继组织国家级新法复苏专家，下市级培训市、县两级产、儿科医师(生)，每年1～2次，坚持至今。学习新生儿窒息国际统一规范的新法复苏技术。旧法复苏偏重于药物复苏，新法复苏方法偏重于器械和手法复苏[2]。2009年上半年新法复苏与2003年上半年新法复苏前，早期新生儿窒息死亡率分别为1.7 ‰(47/28 149)与8.1 ‰(154/19 026)，二者比较差异有统计学意义(χ2=110.46，P&<0.01)，新法复苏前新生儿窒息死亡率明显高于新法复苏后。提示，继续坚持新法复苏技术培训，是当前与今后的重要课题，是降低或杜绝早期新生儿窒息死亡的有效措施。本市2009年上半年早期新生儿窒息死亡率为1.7 ‰(47/28 149)，与河南省周口市中心医院9年前报道的7 d内窒息死亡比较，死亡率低。河南省周口市中心医院妇产科华素丽报道该院1998年1月～2000年1月分娩活产数2 180例，7 d内窒息死亡12例，死亡率为5.5 ‰[3]。两地死亡率差异有统计学意义，(χ2=15.33，P&<0.01)。表明，随着科学发展和知识不断更新，新法复苏技术抢救水平不断提高，本市早期新生儿窒息死亡率明显低于河南省周口市中心医院9年前报道的资料。表明，推广新法复苏技术对进一步降低早期新生儿窒息死亡率是一项非常有益和重要的工作。
2.新生窒息早期死亡的主要危险因素：一是农村应用新法复苏技术欠佳。本文分析47例新生窒息早期死亡病例，城、乡新生窒息早期死亡率分别为0.6 ‰(4/6 453)与2.0 ‰(43/21 696)。死亡率差异有统计学意义(χ2=5.54，P&<0.05);二是新法复苏技术现场应用可能不规范。本文新生儿窒息死亡在出生后1 h内死于复苏现场的占12.8 %(6/47);肾上腺素药物静脉或脐静脉用药占34.0 %(16/47)，大于各项新法复苏技术的应用。在死亡47例中，用面罩气囊加压给氧29.8 %(14/47)，其中与胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管同时应用的比例分别占92.9 %(13/14)、42.9 %(6/14)、14.3 %(2/14)，应用不详占70.2 %(33/47)。在药物抢救应用方面，肾上腺素占34.0 %(16/47)，其中与纳洛酮、生理盐水+5 %葡萄糖、5 %碳酸氢钠液同时应用的比例分别占81.2 %(13/16)、43.7 %(7/16)、25.0 %(4/16)，应用不详占66.0 %(31/47)。正常情况下，各项新法复苏技术临床应用大于药物的应用，大部分通过新法复苏技术就能成功复苏，只有少数窒息患儿需加用药物抢救而复苏。研究表明，现场新法复苏技术可能仍存在不按常规操作和流程执行所致。建议，一是每位助产人员都要熟练掌握新法复苏的常规操作和流程，同时在助产现场应有1名受过新法复苏培训并全面掌握复苏技能的人员在场助产或指导助产，各自明确职责，密切配合，提高现场抢救水平。二是新法复苏技能临床应用效果值得探索和思考。新法复苏技能切实掌握三大适宜技术，(面罩正压给氧、心脏按压、气管插管)。三是出生体重的影响。出生体重&<2 500 g，≥2 500 g，死亡率分别为7.1 ‰与1.5 ‰，死亡率差异有统计学意义(χ2=12.98，P&<0.01)，低出生体重早期新生儿窒息死亡率明显高于正常出生儿体重儿。建议，积极防治低体重儿的发生，是降低围生儿患病率和死亡率的关键。四是分娩地点的影响。住院分娩与非住院分生体重儿早期新生儿窒息死亡率分别为1.2 ‰与14.8 ‰，死亡率差异有统计学意义(χ2=108.92，P&<0.01﹚。研究表明，非住院分娩早期新生儿窒息死亡率明显高于住院分娩。建议，提倡住院分娩，杜绝家庭助产，大大提高母婴安全系数。从2009年4月1日起，农村孕产妇实行免费住院分娩，已纳入本市各级政府行为，运转顺利。
【参考文献】
1胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2005，410.
2高淑强.新生儿窒息新法复苏技术推广5年总结.中国妇幼保健，2009，24(2):198199.
3华素丽.新生儿窒息118例病因分析[J].实用儿科临床杂志，2003，18(4):327328.