【关键词】 极低体重儿 早期喂养 胃肠功能损伤
极低体重儿胃肠功能常受到损伤，如喂养不当可加重或诱发其损伤，出现胃潴留、恶心、呕吐、腹涨、应激性溃疡，甚至发生坏死性小肠结肠炎。故对此类患儿何时开奶及如何进行合理喂养是许多儿科工作者所关注的问题，为探讨极低体重儿早期喂养与胃肠功能关系，现报告如下。
对象与方法
1.对象：2004年6月～2008年6月在本科住院的100例极低体重儿(出生1 h内体重&<1 500 g的活产婴儿[1])。排除有先天性消化道畸形等疾病的患儿。男60例，女40例。胎龄≦37周的早产儿(胎龄&>34周30例，&<34周20例)50例，胎龄&>37周的足月儿(胎龄&>38周的30例，&<38周的20例)50例，按出生妊娠周数，分为按需喂养组和微量喂养组各50例，2组的性别、胎龄、出生体重、Apgar评分，母婴围生期病情比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。
2.喂养方法：全部患儿入院后给予常规治疗包括补液，保暖，预防感染等。先禁食4 h，生命体征平稳后，先予以非营养性吸吮(如空奶嘴吸吮)，观察其吸吮反射，吞咽功能协调来决定是否开奶。如能吞咽，先鼻饲或喂5 %的葡萄糖3～5 ml，观察2 h无呕吐或腹胀后，则开始喂养。微量喂养组生后6 h给予配方奶，(早产儿和足月儿均按有母乳时按母乳配方，无母乳时按早产儿配方奶配方，母乳配方奶为母乳和白开水1∶1配方，早产儿配方奶为早产儿奶粉和白开水1∶1配方，)给予极低体重儿喂养(0.1～3.0 ml/kg·d)辅以非营养性吸吮，每2～3 h 1次;按需喂养组不经过微量喂养，每天增加10～20 ml。生后6 h用同样的配方奶或母乳开始喂养，每公斤10～20 ml/d，以后每天增加10～20 ml，48～72 h后逐渐过渡到全奶，热卡不足者给予静脉营养按每日总日热量100～120 kcal计算，若喂奶少，反应不好，补充20 %的葡萄糖加5 %的葡萄糖，按体重4 kcal/g热量供给，另外补充水分第1天60～100 ml/kg，以后每天增加30 ml/kg，50例均按配方奶采用微量喂养，50例采用一般喂养。
3.观察指标和诊断标准：本组按生后48 h同时或者相继出现呕吐、腹胀，胃潴留(只作为辅助观察，帮助说明极低体重的胃肠功能。)胃内抽出咖啡样物作为监测胃肠功能的重要指标。腹胀为腹围(喂奶2 h前的腹围)较前增加1.5 cm;胃潴留为胃残余超过上一次喂入量的20 %，通过洗胃和喂奶量观察)。胃肠功能损伤为小孩呕吐频繁，腹胀时从胃内抽出咖啡样物。
4.统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
结果
1.不同喂养方式胃肠功能损伤发生比例：早产儿微量喂养组胃肠功能损伤发生比例低于按需喂养组，差异有统计学意义(χ2= 6.1，P&<0.05);足月儿微量喂养组胃肠功能损伤发生比例低于按需喂养组，但差异无统计学意义(χ2=2.08，P&>0.05)，见表1。
2.不同孕周不同喂养方式胃肠功能损伤发生比例：早产儿&>34周微量喂养组胃肠功能损伤发生比例低于按需喂养组，差异有统计学意义(χ2= 7.03，P&<0.05);早产儿&<34周微量喂养组胃肠功能损伤发生比例低于按需喂养组，但差异无统计学意义(χ2= 0.31，P&>0.05); 足月产儿&>38周和&<38周微量喂养组胃肠功能损伤发生比例均低于按需喂养组，但差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表1。
3.生后不同时间喂养胃肠功能损伤比例：早产儿和足月产儿出生后24 h喂养胃肠功能损伤发生比例均高于出生后24～ 48 h喂养， 早产儿和足月产儿按需喂养组及微量喂养组出生后24 h喂养胃肠功能损伤发生比例均高于出生后24～ 48 h喂养，但差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表2。表1 不同喂养方式胃肠损伤比例 表2 出生后不同时间喂养胃肠功能损伤比例
讨论
目前关于极低出生体重儿何时开奶及采用何种喂养方式较合理有不同的意见，极低体重儿尤其早产儿吸吮能力差或吞咽不协调，疾病急性期存在胃肠功能损伤的病理基础。过早开奶或加奶量过快均可诱发胃肠功能损伤的发生。在临床上也观察到新生儿在出生后24 h内开始喂养，胃肠功能损伤的发生率明显高于出生后24～48 h胃肠功能损伤的发生率。无论早产儿或足月儿微量喂养儿胃肠功能损伤发生率均明显低于按需喂养儿。说明早期微量喂养能减少喂养不耐受及胃肠功能损伤的发生比例。本研究结果也显示，微量喂养儿胃肠功能损伤比例低于按需喂养，出生24 h内喂养胃肠功能损伤大于24 h后喂养，但因样本量少，差异无统计学意义。但尽早开始微量肠道喂养，选择适当的肠道喂养时间已成为儿科医师的共识[2]。
极低体重儿胃肠功能损伤的发生率随着胎龄和出生体重减少而增加，早期微量喂养(0.1～3.0 ml/kg·d)的目的是促进胃肠功能的成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养损害胃肠功能，本组观察结果符合这一观点。
极低体重儿，若过早喂养在应激情况下易发生缺血缺氧，肠粘膜功能损伤，患儿出现腹胀，肠鸣音消失及消化道出血等胃肠功能障碍(不全)及应激性溃疡[3]。机体应激后由于胃血流量减少，胃运动障碍，胃酸分泌增多及胃粘液—碳酸氢盐屏障功能降低，导致胃粘膜充血、水肿、点状出血，浅表糜烂及溃疡开成。肠功能障碍为胃肠功能障碍之一，主要指应激状态下常见之麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、肠鸣音减轻或消失。极低体重儿尤其早产儿生后24 h内呼吸不平稳致缺血缺氧，引起肠粘膜损伤。肠管血流减慢、肠管耗氧量减低、自由基增多、肠壁通透性增加[3]。故胃肠功能障碍是患儿病情加重或恶化的标志之一。
综上所述，极低体重儿不宜过早按需喂养，尤其在病情急性期(指出生后24 h内的极低体重儿)更应慎重，以便让整个肠道有一个恢复过程，在生命体征平稳的情况下，可根据出生体重和早产的情况以及喂养的耐受能力，给予微量喂养辅以非营养性吸吮，缓慢增加喂奶量。待生后48～72 h，逐渐过渡至全奶，以适应危重新生儿胃肠激素分泌和胃肠动力变化，有益于胃肠功能的稳步康复。
【参考文献
】
1 杨锡强，易著文.儿科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003. 103.
2 Suita S，Yamanouchi T，Masumoto K，et al. Changing profile ofparenteral nutrition in pediatric surgery:a30-year experience at one institute[J].Surgery. 2002， 131 :275282.
3 王茂贵.小儿胃肠道特点：粘膜屏障与胃肠功能障碍[J].中国实用儿科杂志[J].2001，16(1):25.