【关键词】 儿童 肥胖 代谢综合征 研究进展
儿童青少年肥胖在世界各国广泛流行。肥胖已成为我国青少年学生的重要健康问题。全国学生体质健康状况调研结果显示，超重及肥胖学生明显增多，尤其是城市男生，肥胖检出率上升最快，且男女生均有年龄提前的趋势[1]。1988年，Reaven[2]首先提出了代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的概念。MS是一组代谢性疾病症候群，包括高血压、高血糖、糖耐量异常、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白降低、中心性肥胖等。有研究提示儿童青少年肥胖与MS以及MS各组分之间存在联系，而这些代谢异常是成年期心血管疾病发生的重要危险因素[3]，本文对此方面的研究进展进行综述。
一、儿童肥胖与代谢综合征发生率
肥胖与代谢综合征的发生之间存在相关关系。Calcaterra等[4]对191名肥胖儿童青少年研究发现，超重与正常体重者没有一人被诊断为MS，中度肥胖、重度肥胖者的MS发生率分别为12.0 %和31.1 %;并且MS的发生率随着体质指数(body mass index，BMI)的增加而上升(P&<0.001)。Weiss等[5]应用基于美国国家胆固醇教育计划(national cholesterol education program adult treatment panel Ⅲ，NCEP-ATP Ⅲ)成人MS定义对439名肥胖、31名超重和20名正常体重儿童青少年进行研究，采用多元Logistic回归分析发现，年龄、性别、种族、BMI、胰岛素抵抗水平都与MS的发生有关，BMI与MS的发生率相关的OR值为1.55。2002年全国营养与健康状况调查(China nationwide nutrition and health survey，CNNHS)结果显示，MS发生率在正常体重、超重、肥胖儿童中分别为 1.5 %，18.3 %和 38.1 %[6]。王海俊等[7]发现北京市肥胖儿童的MS发生率是15.1 %，明显高于体重正常组。
当前儿童代谢综合征尚没有统一的标准，造成儿童MS发生率相差很大，不同研究的结果很难进行比较。Reinehr等[8]应用8个不同的儿童代谢综合征标准对1 205名4～16岁白人进行研究，不同标准间MS发生率在6 %～39 %之间，差异有统计学意义，只有2 %的儿童同时满足8个标准。Ford等[9]对儿童MS标准进行综述，共有27篇文献中使用了40个不同的标准，其中大部分借鉴了NCEP的成人标准。然而，研究发现不同标准下肥胖与MS发生均有关。Lee等[10]对8～19岁的122名黑人和129名白人进行的横断面研究，应用不同的MS诊断标准，超重者MS的发生率为24 %～51 %，非超重者为1 %～3 %，不同标准下2组间MS的发生率差异均有统计学意义。
二、肥胖与儿童代谢综合征各组分的关系
1.儿童肥胖与原发性高血压：有研究证实儿童肥胖与高血压之间存在相关关系。于雪梅等[11]对某中学13～14岁940名中学生进行的研究发现，在校正了年龄、性别后，肥胖组男、女生收缩压、舒张压均与体重正常组差异有统计学意义。Falkner等[12]对18 618名儿童青少年进行的研究显示，随着BMI值的增加，收缩压和舒张压都上升，并且这种关系存在于所有的年龄组。Albane等[13]对44名肥胖儿童和22名对照进行的病例对照研究，肥胖组和对照组24 h平均动态收缩压分别为(124.8±14.2)mmHg和( 105.5±8.8) mmHg，24h平均动态舒张压分别为(72.8±7.3)mmHg和( 62.7±3.8) mmHg，2组间差异有统计学意义(P&<0.001);而静态血压在2组间没有差别，可能是动态血压与肥胖的关系更加紧密，也不排除样本量太小的原因。
另外，有队列研究和干预研究证实，体重变化可导致儿童血压水平的改变。在为期10年的回顾性队列研究后，Clarke等[14]报告体重增加的儿童血压上升18 %，而体重下降的儿童血压下降13 %。Rocchini [15]将50名肥胖儿童随机分成饮食控制组、体育锻炼组和对照组，饮食控制组和体育锻炼组体重下降，胰岛素水平下降，血压下降。经过分析得出结论，干预组血压的下降与体重降低和胰岛素水平下降有关。
2.儿童肥胖与糖代谢紊乱：糖尿病发展过程分为正常葡萄糖耐量期、糖尿病前期(糖耐量受损)和糖尿病期。在正常葡萄糖耐量期，发生胰岛素抵抗，胰岛素水平升高，空腹血糖正常。过去肥胖儿童的糖代谢紊乱以糖耐量受损为主，真正的糖尿病病例较少。随着儿童肥胖的流行，儿童青少年2型糖尿病迅速增加。
有研究证实，儿童肥胖与胰岛素抵抗存在相关关系。于雪梅等[11]研究发现，在校正了年龄、性别后，空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗指数在肥胖组与对照组间差异有统计学意义。Jeffery等[16]对300名儿童进行的研究发现，BMI与胰岛素抵抗之间从5岁起就存在明显相关关系，并且随着年龄增加二者的相关程度增加，8岁女童两者的相关系数r=0.51 (P&<0.001)，提示体重过度增加是早期胰岛素抵抗的关键因素。
降低体重可以提高胰岛素的敏感性。Aaron等[17]将50名超重中学生分为干预组和对照组，对干预组进行为期9个月的干预。结果显示，干预组和对照组分别下降(4.1±3.4)%和(1.9±2.3)%(P=0.04)，干预组身体脂肪量下降明显;空腹胰岛素水平下降也比较明显，分别为(5.1±5.2)μIU/ml和(3.0±14.3)μIU/ml(P=0.02)。
另外，有研究发现胰岛素抵抗对体重有影响。胰岛素抵抗和高胰岛素血症可促进儿童青少年体重的增加。Maffeis等[18]对215名肥胖儿童进行了14年的随访调查，多元logistic回归分析结果显示，女童基线BMI(OR=1.06)与胰岛素抵抗(OR=0.58)可以预测成年肥胖，但男童基线胰岛素抵抗不能预测成年肥胖。
3.儿童肥胖与血脂异常：儿童血脂异常主要包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白 (low density lipoprotein，LDL)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)升高和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)降低。有研究证实儿童肥胖与血脂异常存在相关关系。Manios等[19]对510名儿童进行的研究发现，与正常体重男童相比，超重男童的TC、TG、LDL水平较高、HDL较低(P&<0.05);与正常体重的女童相比，超重女童HDL水平较低(P&<0.05)。2002年CNNHS[6]结果显示，在校正了年龄、性别、地区、社会经济情况、体育锻炼、膳食摄入等因素后，高TG、低HDL、血脂异常在超重组分别是对照组的1.9、1.4、1.5倍，在肥胖组分别是对照组的3.3、1.5、1.8倍。
有队列研究和干预研究证实，体重变化对血脂有影响。Freedman等[20]对1 598名儿童进行的研究发现，肱三头肌皮褶厚度(补充英文全称，TRSF)的增加与TC、TG、LDL、VLDL存在正相关，与HDL存在较弱的负相关，差异有统计学意义;虽然女童皮褶厚度的增加量超过男童，但是男童TRSF的增加与血脂的相关大于女童。Dattilo等[21]对1966年到1989年发表的关于体重降低对血脂水平影响的文献进行系统综述，发现体重降低有助于超重和肥胖人群血脂和脂蛋白恢复正常。但是关于儿童体重降低与血脂水平的文献较少。Nemet等[22]对24名肥胖儿童进行综合干预，另有22名肥胖儿童作为对照，干预3个月后发现，2组间体重改变分别为(-2.8±2.3) kg和(1.2±2.2) kg，BMI变化分别为(-1.7±1.1) kg/m2和(-0.2 ±1.0) kg/m2，差异有统计学意义，并且TC改变分别为(-24.6±15.1)mg/dL、(0.8±18.7) mg/dL，LDL改变分别为(-23.3±15.2) mg/dL、(-3.7±17.3) mg/dL，2组间差异有统计学意义。可见，控制肥胖儿童体重有利于改善血脂异常。
4.儿童肥胖与腰围异常：腰围是代谢综合征的重要组成部分，是反映中心性肥胖的常用指标。对9-12岁的日本儿童的研究显示，儿童腰围与BMI之间的相关系数达到0.85以上(P&<0.01)，BMI可以有效地预测腰围[23]。Janssen等[24]对2 597名5～18岁儿童青少年研究发现，腰围与BMI对心血管病危险因素的影响存在联合作用。
三、体脂分布与儿童代谢综合征
有些研究发现，脂肪含量与儿童MS的关系比人体测量指标与儿童MS的关系更紧密。其中大部分研究用腰围、臀围、腰臀比、皮褶厚度等衡量体脂分布，也有研究使用影像学手段测量身体各部分脂肪含量，来反映体脂分布情况。Caprio等[25]对女童使用MRI测量各部分脂肪含量，并且研究体脂分布与代谢综合征各组分的关系，发现14名肥胖女童的内脏脂肪量与胰岛素水平(r=0.55，P&<0.04)、HDL(r=-0.54，P&<0.04)、TG(r=0.53，P&<0.03)相关，大腿脂肪量与TG、LDL存在负相关，而BMI和腰臀比与MS组分间不存在相关。Daniels等[26]对127名9～17岁的体脂分布与MS各组分的研究，使用双能X线吸收法测定儿童身体各部分脂肪含量，体脂分布被定义为(肩胛下脂肪+腰部脂肪)/(臀部脂肪+大腿脂肪)，发现体脂分布与TG(r=0.27)、HDL(r=-0.23)、收缩压(r=0.26)、左心室重量(r=0.37)相关;多元回归分析中控制其他因素后体脂分布仍然与TG、HDL有关。
四、儿童肥胖与心血管疾病危险因素的聚集
儿童肥胖能够引起高血压、糖代谢异常、血脂紊乱和左心室肥大等心血管危险因素的聚集。Andersen等[27]对1 020名9～15岁儿童的横断面调查显示，4个和5个危险因素聚集者的比例分别是随机分布预测值的3.03倍和8.70倍。2002 CNNHS结果显示，100 %肥胖女童和83.3 %的肥胖男童至少有2个MS指标异常，而正常体重的男孩和女孩中的比例分别为15.5 %和18.8 %;肥胖男童有四项MS危险因素的占8.3 %，而正常体重者中为0[6]。王海俊等[7]研究发现，体重正常组、超重组、肥胖组具备代谢综合征组分中2项以上者分别为2.3 %、14.6 %、48.3 %，具备其中3项以上者分别为0、0、15.1 %。
随着肥胖程度增加，心血管危险因素聚集的数目就越多。芬兰3～18岁儿童的队列研究涉及的危险因素为LDL、收缩压、各种肥胖指数高于临界值，发现男童心血管病危险因素聚集强于女童，男童危险因素聚集性随着年龄而增加，女童在9～12聚集性达到最大，如果将低HDL也作为危险因素，聚集性更明显[28]。
综上所述，儿童青少年肥胖与血压升高、糖和脂代谢异常以及成年后糖尿病和心血管疾病的发生有明显的相关性;并且随着肥胖程度的增加，儿童代谢综合征发生率和各组分异常发生率更高。体脂分布与代谢综合征关系更为密切，躯干部位体脂过多所致的腹型肥胖能够增加儿童代谢综合征的发生。随着儿童肥胖的流行，必然造成儿童成年后相关疾病患病率和死亡率的上升。因此，肥胖已经成为影响儿童青少年健康的重要危险因素，必须采取有效的措施控制儿童肥胖和代谢综合征的流行和发展，以提高全体儿童青少年的身体素质。
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