关于叶酸水平与原因不明习惯性流产的关系

　　　　　　作者：杨旭辉 章斐然 任爱国

【摘要】 目的 探讨妇女血液叶酸水平与原因不明习惯性流产之间的关系。 方法 采用病例对照研究方法，选取至少有2次连续自然流产史的非孕期妇女作为病例;选取年龄与病例组相近，生育过子女且无自然流产史的未孕妇女作为对照。采用调查问卷收集社会人口学以及其它因素;每名研究对象采集5 ml静脉血，用微生物法检测血浆叶酸及红细胞叶酸水平。 结果 共募集合格病例63例，对照145例。原因不明习惯性流产组血浆叶酸和红细胞叶酸浓度[几何均值分别为(19.0±1.9) nmol/L和(772.1±2.1)nmol/L]低于对照组血浆叶酸和红细胞叶酸浓度[几何均值分别为(20.1±1.6)nmol/L和(815.8±1.8)nmol/L]，但差异均无统计学意义(P&>0.05);原因不明习惯性流产组血浆叶酸缺乏率和红细胞叶酸缺乏率高于对照组(P&<0.05)，但控制职业及文化程度后，2组比较，差异无统计学意义(P&>0.05);不同临床特征之间习惯性流产妇女血浆叶酸和红细胞叶酸水平比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)。 结论 尚不能认为血液叶酸水平低下为习惯性流产的危险因素。

【关键词】 习惯性流产;叶酸;病例对照研究

　　【Abstract】 Objective To explore possible association between blood folate levels and the risk of unexplained recurrent pregnancy loss. Methods Cases were women who had at least two consecutive pregnancy losses and controls were healthy women who had at least one live birth and no history of miscarriage. Information on social demographic， environmental and personal attributes was collected with a facetoface interview. 5ml of nonfasting venous blood was collected from each subject. Plasma and red blood cell folate concentrations were measured by microbiological assay. Results 63 cases and 145 healthy controls were recruited. Plasma folate levels and red blood cell folate levels showed no significant differences between the case group [plasma folate，(19.0±1.9)nmol/L; red cell folate，(772.1±2.1)nmol/L] and the control group [plasma folate，(20.1±1.6)nmol/L; red cell folate，(815.8±1.8)nmol/L]. The percentage of plasma and red blood cell folate deficiency in the case group was significantly higher than that in the control group. However， after controlling for age， occupation and educational level， these differences disappeared， indicating that blood folate deficiency is not an independent risk factor for unexplained recurrent pregnancy loss. Blood folate levels in different age or other clinical subgroups showed no significant differences. Conclusion Blood folate levels are not associated with the risk of unexplained recurrent pregnancy loss in this population.

　　【Key words】 Unexplained recurrent pregnancy loss; Folate; Casecontrol study

　　习惯性流产指自然流产连续发生2次及2次以上者，是一种常见的不良妊娠结局。育龄妇女中，习惯性流产的发生率大约为1.0 %[1]。临床观察，连续2次自然流产的发生率为5 %，连续3次的发生率为0.4 %～1.0 %[2]。3次自然流产之后，下一次妊娠自然流产的几率为29 %，6次自然流产之后，下次妊娠自然流产的几率上升至53 %[3]。习惯性流产病因极其复杂，有解剖学因素、免疫因素、内分泌因素、自身抗体和感染因素等。排除这些较为明确的因素外，仍有50 %原因不明确，称为原因不明习惯性流产(unexplained recurrent pregnancy loss， URPL)[1]。Hibbard[4]首先对叶酸与URPL的关系进行了研究，认为低叶酸水平可能是URPL的危险因素。此后，国外陆续有研究探讨血液叶酸水平和URPL的关系[5～12]，但结果不尽一致。本研究采用一般人群妇女作为对照组，进一步探讨血液叶酸水平与URPL危险性之间的关系。

　　对象与方法

　　一、对象

　　2004年2月至2005年2月在无锡市妇幼保健院生殖专科门诊就诊的、有习惯性流产史的非孕期妇女中，选择同时符合以下条件的妇女作为病例：(1)妊娠未满20周的自然流产连续发生2次或2次以上;(2)2次怀孕间隔不超过3年;(3)至少最近2次流产的妊娠出自同一丈夫;(4)最后1次自然流产日期至调查日期小于12个月;(5)经妇科检查、B超检查，未见生殖系统异常为URPL组。排除有甲状腺疾病、糖尿病、静脉栓塞、肝肾疾病病史者;将原发性流产定义为患者从未有过超过20周的妊娠;继发性流产为URPL发生之前至少生过1个孩子或有妊娠超过20孕周。从在同院进行健康体检的育龄妇女中，选取年龄与URPL组相近，至少有1次足月正常产，无新生儿畸形以及其它先天性疾病、无自然流产史、无慢性肝肾疾病的妇女作为对照组，募集合格对照145例。募集习惯性流产妇女76例，排除13例半年内服用过含叶酸维生素者，剩余63例。

　　二、方法

　　1.问卷设计和调查：根据URPL的影响因素自行设计调查问卷，问卷内容主要包括研究对象的一般情况、职业暴露、吸烟、饮酒、饮用咖啡和饮茶情况、疾病史、药物使用史、婚育史、临床及实验室检查情况、男方的情况等。

　　2.知情同意：本研究通过北京大学医学部伦理委员会审查，研究对象签署书面知情同意书。

　　3.血样收集与叶酸测定：在进行问卷调查的同时，采集5 ml静脉血，1 h内离心(3 000 r/min， 15 min)，分离血浆并冻存于-20 ℃。干冰运输至北京大学生育健康研究所，-70 ℃冻存。采用微生物法(96孔酶标板改良法)检测血浆叶酸和红细胞叶酸浓度，批内及批间变异系数&<9 %。血浆叶酸水平低于10.5 nmol/L，红细胞叶酸水平低于362.6 nmol/L定义为叶酸缺乏。

　　4.统计学处理：数据平行双录入。所有数据用SPSS 10.0进行分析。由于血浆叶酸值和红细胞叶酸值呈正偏态分布，因此进行自然对数转换，计算几何均数。均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验及确切概率法处理;采用Logistic回归分析控制职业和文化程度的混杂因素，分析叶酸水平以及叶酸缺乏率与URPL风险之间的关系。

　　结果

　　一、一般特征比较

　　2组年龄分布不均衡，URPL组年龄偏小;2组文化程度分布不均衡，URPL组文化程度低者偏多;职业分布不相同，URPL组工人的比例比较大。2组年龄、文化程度和职业比较，差异均有统计学意义(P&<0. 05)，见表1。表1 原因不明习惯性流产组与对照组人口学特征比较注：由于某些变量有缺失，各项样本例数合计不等于总样本例数

　　二、叶酸水平比较

　　URPL组血浆叶酸和红细胞叶酸浓度均低于对照组，但差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表2。表2原因不明习惯性流产组与对照组血浆叶酸及红细胞叶酸水平比较注：统计学检验是对原始数据做自然对数转换后进行的，为几何均数

　　三、叶酸缺乏率比较

　　URPL组血浆叶酸缺乏率和红细胞叶酸缺乏率均高于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05);血浆叶酸缺乏的相对危险度(OR)=2.52(95 % CI：1.01～6.31)，红细胞叶酸缺乏的OR值=2.63(95 %CI：1.09～6.37)，见表3。表3原因不明习惯性流产组与对照组血浆叶酸及红细胞叶酸缺乏率的比

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　　四、年龄、职业和文化程度叶酸水平分层比较

　　每个年龄层的血浆叶酸缺乏率及红细胞叶酸缺乏率2组比较，差异均无统计学意义(P&>0.05);职业为非工人，URPL组血浆叶酸缺乏率及红细胞叶酸缺乏率均高于对照，差异有统计学意义(P&<0.05)，职业为工人，2组的血浆叶酸和红细胞叶酸缺乏率比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表4;文化程度在高中或以上层内，URPL组血浆叶酸缺乏率高于对照组，差异有统计学意义(P&<0.05)，红细胞叶酸缺乏率2组比较，差异无统计学意义(P&>0.05);初中或以下层内，2组血浆叶酸和红细胞叶酸缺乏率比较，差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表5。采用Logistic回归模型同时控制年龄、职业和文化程度后，血浆叶酸缺乏率及红细胞叶酸缺乏(或血浆叶酸及红细胞叶酸水平)2个变量均未能入选方程。

　　五、不同临床特征习惯性流产妇女叶酸水平的比较

　　流产时孕周在12周以上组叶酸水平低于孕周在12周以下组;流产次数大于等于3次组叶酸水平低于流产次数2次组;原发性流产组叶酸水平低于继发性流产组，但差异均无统计学意义(P&>0.05)，见表6。表4按照职业分层比较原因不明习惯性流产组与对照组叶酸缺乏率 表5按照文化程度分层比较原因不明习惯性流产组与对照组叶酸缺乏率表6原因不明习惯性流产组不同临床特征的血浆叶酸及红细胞叶酸水平

　　讨论

　　本次研究结果显示，虽然URPL组血浆叶酸及红细胞叶酸平均浓度均低于对照组，但差异无统计学意义(P&>0.05);单因素分析时，URPL组血浆叶酸缺乏率和红细胞叶酸缺乏率均高于对照组，差异有统计学差异(P&<0.05)。按照职业及文化程度分层比较，虽然在某些亚层中，二者之间存在联系，但在同时控制职业及文化程度后，未发现血浆叶酸和红细胞叶酸水平与URPL发生危险性之间存在联系。因此，尚不能认为低叶酸水平为URPL的危险因素。

　　Hibbard[4]在早期对叶酸与习惯性流产关系的研究中，发现叶酸水平低下可能是习惯性流产的危险因素。之后，Hibbard[8]又进行了一项队列研究，结果显示，红细胞叶酸缺乏增加自然流产的危险性，RR为4.0(95 % CI:1.5～10.3)。Ray等[12]在一系统综述中综合了8个关于自然流产或习惯性流产的研究，叶酸缺乏总OR值为3.4(95 %CI:1.2～9.9)。Nelen等[9]比较了习惯性流产妇女和健康妇女血液叶酸水平和同型半胱氨酸水平，结果显示，习惯性流产妇女血浆叶酸水平低于健康对照妇女。但该研究选择有URPL史者的孕妇作为病例，而以未孕的一般妇女作为对照，孕妇与非孕妇的生理特征相差较大，所以该研究可能存在偏倚。国内有研究发现，URPL组血浆叶酸浓度低于对照组[10]。但是该研究的对照组妇女为医院职工，由于医务人员与一般人群妇女在生活水平、营养状况及健康意识等许多方面可能存在差异，因此，研究结论外推到一般人群时具有局限性。国内另一研究发现，URPL妇女红细胞叶酸浓度低于健康对照组，但血清叶酸浓度则高于健康对照组[11]。

　　也有研究未发现URPL组和对照组之间血液叶酸水平存在差异。Wouter等[5]未发现URPL组与对照组之间血浆叶酸水平存在统计学差异。Sutterlin等[6]也未发现2组血液叶酸水平存在统计学差异。但是该研究样本量较小，URPL组和对照组分别只有29例。另一个样本量更小的研究(n=24)未发现习惯性流产的妇女红细胞叶酸水平与对照之间存在差异[7]。

　　本次研究未发现不同年龄、不同流产孕周、不同流产次数的习惯性流产者血浆叶酸及红细胞叶酸水平之间存在统计学差异。原发性流产和继发性流产之间血浆叶酸和红细胞叶酸水平之间也未见统计学差异。在Nelen等[9]的研究中，流产次数在3次及3次以上者血浆叶酸要低于流产次数在3次以下者。Sutterlin等[6]研究发现，习惯性流产组流产次数与血浆叶酸浓度存在负相关关系，流产4次以上组血浆叶酸水平显著低于流产3次组。本次研究结果虽未发现不同流产次数组间血浆叶酸水平有差异，但流产次数3次及以上组血浆叶酸水平低于流产次数小于3次组。最后一次发生自然流产时12周以上组叶酸水平低于孕周数小于等于12周组，不过差异无统计学意义(P&>0.05)。

　　与同类研究相比，虽然本研究样本量不算少，但在分组分析时，仍显样本量不足。另外，本研究为病例对照研究，血液标本采集在疾病发生之后，所能说明的只是URPL病例通常情况下的叶酸水平。今后，可以在URPL患者孕期以及流产之后多时点采血，同时选择孕期妇女作为对照，更深入研究血液叶酸水平与URPL危险性之间的关系。另外，本研究地区的人群血液叶酸水平相对较高，今后可在人群血液叶酸水平比较低的地区进行研究。

　　(感谢无锡市妇幼保健院医务人员在研究对象募集以及问卷调查过程中给予的协助)

参考文献

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