关于超声诊断胎儿先天性心脏病的应用价值

【关键词】 超声诊断 胎儿 先天性心脏病

产前诊断胎儿先天发育异常的目的主要是降低围生儿的发病率和死亡率。胎儿先心病是严重影响围生儿结局的重要因素之一，其在新生儿的发病率为6.8 ‰～10.0 ‰[1]。随着彩色超声波(简称彩超)的开展和普及，胎儿先天性心脏病的诊断已取得重大进展，四腔心切面是筛查胎儿先天性心脏病的重要切面，60 %的心脏畸形在此切面上都有改变信息[2]。然而单凭这一切面分析，则会导致大部分圆锥干的畸形漏诊[3]，本篇探讨联合应用三个重要切面结合彩色多普勒血流显像对胎儿心脏的观察，旨在提高对胎儿先天性心脏病的检出的准确率。

　　对象与方法

　　1.对象：2005年6月至2008年6月在本院门诊进行产前筛查的5 620例孕妇，年龄21～44岁，平均(27.2±4.6)岁，胎龄20～36周，平均(27.5±5.6)周，其中包括高危胎儿986例。高危指征分母亲因素和胎儿因素，母亲因素包括先天性心脏病家族史、高龄、代谢性疾病、免疫性疾病、致畸物接触史、遗传性疾病、体外受精妊娠等，胎儿因素包括心外畸形、心率失常、胎儿水肿、染色体异常、早期颈项透明层增厚等。

　　2.检查方法：孕妇取仰卧位或侧卧位，彩超诊断仪(采用Philips iu22彩超诊断仪，探头频率选3.5～5.0 MHz，功率小于100 mv/cm2)。首先确定胎儿心脏的位置，在胎儿腹部横切面上根据脊柱、胃、腹主动脉、下腔静脉等结构判断心脏方位。然后在胎儿脊柱长轴切面上探头旋转90°显示标准四腔心切面，见图1，观察左右心室的位置及大小、房室瓣的形态结构、十字交叉中心纤维体、房室间隔及卵圆孔结构。在四腔心切面上探头旋转30°稍向头侧偏转显示左右心室流出道切面，见图2、3，观察大动脉的起源、内径大小及起始部位交叉等圆锥干结构。在四腔心切面基础上探头朝胎儿头侧平行移动稍偏斜获取三血管—气管切面[4]见图4，观察肺动脉干与动脉导管的连接、肺动脉主干斜切面、升主动脉横切面和上腔静脉横切面以及其内径依次递减的关系。

　　3.追踪随访：产前超声诊断为先天性心脏病的胎儿告知胎儿父母，由胎儿父母知情同意选择引产终止妊娠行尸体解剖或继续妊娠。继续妊娠者产后3个月内(采用Acuson Sequoia 512心脏彩超诊断仪)复查。

　　4.统计学处理：计数资料采用χ2检验，P&<0.05认为差异有统计学意义。

　　结果

　　1.胎儿先天性心脏病检出比例：5 620例胎儿心脏彩超检查中发现先天性心脏病122例，检出比例为 2.2 %(122/5 620)，其中先天性心脏病合并有心外畸形46例，占 37.7 %(46/122)，12例经产后追踪复查及110例引产后尸体解剖证实。9例房室间隔小缺损漏诊，在新生儿体检复查诊断。

　　2.先天性心脏病的类型：位于先天性心脏病前3位的类型为心内膜垫缺损、肺动脉狭窄和法洛四联症，见表1。表1 先天性心脏病的类型类型例数构成比注：本表所例先天性心脏病不包括联合畸形

　　3.不同检查方法诊断比例：单纯四腔心切面筛选敏感度为31.3 %(41/131)，四腔心切面结合左右心室流出道切面筛选敏感度为60.3 %(79/131)，四腔心切面结合三血管—气管切面筛选敏感度为77.9 %(102/131)。单纯四腔心切面与四腔心切面结合左右心室流出道切面和四腔心切面结合三血管—气管切面在产前诊断胎儿先天性心脏病的筛选比例，差异有统计学意义(P&<0.05﹚。三个重要平面联合筛查总敏感度为93.1 %(122/131)。

　　4.高危因素与胎儿先天性心脏病发生比例：母亲有妊娠高危因素者胎儿先天性心脏病发生比例为 4.8 %(47/986)，无高危因素胎儿先天性心脏病发生比例为 1.6 %(75/ 4 634)，二者比较，差异有统计学意义(P&<0.01)。

　　讨论

　　1.四腔心切面在筛查和诊断胎儿先天性心脏病中的应用价值：四腔心切面是胎儿心脏超声检查中最易获取的基本切面，可清楚观察左右心室腔的大小和位置、左右房室壁的厚度、各房室瓣的位置及形态、十字交叉中心纤维体、房室间隔及卵圆孔结构。因此，较大的房室间隔缺损、心内膜垫畸形、房室瓣的异常发育、心脏肿瘤、左右心的发育不良及心肌病均可在此切面上发现直接或间接异常的声像图改变，但由于胎儿的血流动力学特征使左右心室的压力趋于平衡，过隔血流不明显，使产前较小的房室间隔缺损诊断困难，本组病例中就有9例房室间隔缺损漏诊(均系出生后体检经彩超确诊)。又因为房间隔上存在卵圆孔结构，房间隔缺损的假阳性率也会有所增加。胎儿体内血液循环有着特殊性，单纯流出道及大动脉畸形常不会引起四腔心结构的改变[5]，本组资料中四腔心切面诊断胎儿先天性畸形的敏感度仅为31.3 %。

　　2.左右心室流出道切面与三血管—气管切面在筛查和诊断胎儿先天性心脏病中的应用价值：与四腔心切面相比，由于左右心室流出道切面增加了左右心室流出道和大血管的解剖信息，可观察出半月瓣结构有无异常、大血管有无数量上的增减、大血管的内径大小、空间方位和血管走向以及血流方向和速度有无改变，有利于法洛氏四联症、大动脉转位、右心室双出口、永存动脉干、左右心发育不良、肺主动脉狭窄、右位主动脉弓、左上腔静脉、肺动脉瓣闭锁等心脏畸形的产前诊断。有研究表明在四腔心切面的基础上增加大血管切面的探测能筛查出90%以上的胎儿心脏的先天性发育畸形[6]。

　　由于左右心室流出道切面受胎儿方位影响较大，在胎儿仰卧位、左右侧卧位时，需分别采取矢状面连续扫查、横断面连续扫查、冠状面连续扫查方法，对俯卧位胎儿还需让孕妇调整体位方能获取左右心室流出道切面[7]。这些无疑增加了检测时间，而且对操作者的经验技巧有着提高的要求。相对来说三血管—气管切面比较容易操作，只需在四腔心切面的基础上将探头向胎儿头侧移动即可获取。本研究对四腔心切面结合左右心室流出道切面和四腔心切面结合三血流—气管切面作了比较，敏感性分别为60.3 %和77.9 %，三个重要平面联合筛查总敏感率为93.1 %。

　　作为一种无创性和可重复性操作的诊断技术，超声心动图已被公认为是筛查胎儿先天性心脏病的首选方法。四腔心切面无疑是观察胎儿心脏的基本切面，但却存在一定的局限性，熟练和灵活运用左右心室流出道切面与三血管—气管切面对减少漏诊和误诊有着重要的临床价值，能够显著提高胎儿先天性心脏病的检出率和准确率。

　　(图1、2、3、4见封3)

【参考文献】
　1 Hoffmam JE.Incidence of congenital heart disease: I Postnatal incidence[J]. Pediatric Cardiol，1995，16:103113.

　　2 Copel J， Pilu G， Green J， et al. Fetal echocardiographic Screening for congenital heart disease:the importance of the fourchamber view[J]. Am J Obstet Gynecol， 1987，157:648655.

　　3 Chaoui R. The fourchamber view: four reasons why it seems to fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22:38.

　　4 周启昌，范平.产前超声筛选胎儿中晚期心脏病的临床研究[J].中华超声影像学杂志，2006，15:914917.

　　5 Robinson J， Simpson L， Abuhamand A. Screening for fetal heart disease with ultrasound[J]. Clin Obstet Gynecol， 2003，46:890896.

　　6 Allan L. Antenatal diagnosis of heart disease[J]. Heart， 2000，83:367370.

　　7 裴秋艳，赵耘.胎儿心脏连续扫查方法在产前诊断圆锥干畸形中的意义[J]. 中华超声影像学杂志，2006，15:605608.