皮下埋植剂避孕临床效果浅析及不良反应处理

【关键词】 皮下埋植剂 避孕 临床效果 不良反应

放置皮下埋植剂是中国育龄妇女采用的一种有效的避孕措施。不论是Ⅰ型还是Ⅱ型左旋18甲基诺酮皮下埋植剂，都是由药物左旋18甲基诺酮、硅橡胶管及硅胶医用粘合剂三部分组成。它的作用机制是通过干扰生殖轴功能，抑制排卵或使黄体功能不全;改变宫颈黏液的质和量，不利于精子通过，改变子宫内膜组织的形态结构，不利于受精卵着床。本站开展皮下埋植剂放置术取得满意效果，现报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象：1992年5月至2009年6月在本站皮下埋植剂放置术4 238例需要长期避孕的妇女。所有实施放置术妇女为40岁以下及40岁需要长期避孕的妇女;不适宜和不能够放置宫内节育器者(如生殖道畸形或对铜过敏的妇女);多次放置宫内节育器失败者;生育子女已足需要长期避孕而又不愿意选择绝育术的妇女;服用含雌性激素口服避孕药有副作用或对雌性激素有禁忌者;不能按时服用避孕药者。患者平均年龄32.5岁(24～40)岁，怀孕3.6次(1～5)次。

　　2.埋植时间：月经来潮第1～7 d内;人工流产术后，确保无妊娠组织残留立即埋植;产后月经未转经者，排除妊娠后埋植。

　　3.埋植方法：受术者取平卧位，左(右)上臂外展外旋平放于托板上，术者带帽子、口罩、穿清洁手术衣，打开消毒包，带无菌手套，用2.5 %碘酒和75 %酒精或碘酒消毒上臂皮肤，铺上消毒孔巾，打开皮埋剂包装，清点埋植剂数目，于术者肘关节6～8 cm处(左上臂内侧为宜，左利者埋于右上臂内侧)以5号针头行扇形浸润麻醉，用刀尖切开皮肤2～3 mm，认清套管针的刻度，斜向刺入皮下组织内，轻轻将皮肤挑起，向扇形一侧推进达第2或第3刻度处(视皮下埋植剂的类型而定)拔出针芯，放入1根埋植剂，用针芯将其推送遇阻力时停止并固定第1根埋植剂，再行第2次穿刺，同法推送埋植剂，左旋孕酮硅胶棒埋植剂6根型呈75°角扇形排列，左旋孕酮硅胶棒埋植剂Ⅱ型2根型呈45°角排列。左旋孕酮硅胶棒埋植剂Ⅰ型(6根)有效期为5年[1]，左旋孕酮硅胶棒埋植剂Ⅱ型2根，有效期为4年。

　　4.埋植剂取出方法和指征：按常规方法取出埋植剂。取出指征为 可疑妊娠或以确认妊娠、异位妊娠; 局部感染或埋植剂已经脱出;持续阴道多量流血;医疗原因，患有黄疸肝病、严重心律不齐、严重头痛、高血压或视觉障碍、乳房肿块、内分泌疾病、糖尿病等特殊症状， 肺结核和免疫性疾病;肿瘤患者和长期卧床者;到期或个人原因取出。

　　5.随访方法：第1年1、3、6、12月各1次，以后每年随访1次。来院门诊复查和电话询问相结合。了解月经情况，以及有无头痛、头晕、视物不清或其他不良反应。

　　结果

　　1.避孕效果及取出原因：左旋孕酮硅胶棒埋植剂Ⅰ型放置为81.6 %(3 457/4 238)，左旋孕酮硅胶棒埋植剂Ⅱ型放置占18.4 %(781/4 238)。避孕有效率99.4 ﹪(4 212/4 238)。2种类型埋植剂避孕效果及取出率比较，差异无统计学意义(P&>0.05)，见表1。

　　因各种不良反应取出比例为9.9 ‰(42/4 238)，其中5.0 ‰(21/4 238)因月经不调取出，2.1 ‰(9/4 238)因乳腺增生取出，0.9 ‰(4/4 238)因高血压取出，1.2 ‰(5/4 238)因卵巢囊肿取出，0.7 ‰(3/4 238)因视物不清取出。表1 不同类型埋植剂避孕效果及取出比例比较 [例(%)]

　　2.不良反应及处理: 植入部位均无疼痛、肿胀、麻木感、无上肢活动障碍;4.5 %(190/4 238)妇女皮下埋植剂放置后出现阴道流血或点滴出血，对出现不规则阴道流血等不良反应者耐心解释。不良反应者就诊当天用温开水空腹口服米非司酮1片(25 mg，上海华联制药厂生产)，12～24 h后服用第2片，2次共50 mg。于第2至3个月经周期的第4天服用米非司酮，方法同上。连用3个月经周期，每个周期共用米非司酮50 mg。经处理后88.9 %(169/190)的妇女月经恢复正常周期。

　　有类早孕反应者占3.7 %(159/4 238)，恶心、呕吐、头晕、乏力等症状发生率极低，症状明显者可给与维生素B6口服，症状消失。

　　体重增加者占3.0 %(128/4 238)，建议适当控制饮食，加强体育锻炼，定期检测血脂代谢，糖代谢等相关指标无异常，无因体重增加取出者。

　　头痛者占0.8 %(36/4 238)，定期检测血压正常，无颅内压增高，视力障碍的发生，嘱注意休息，头痛减轻，无因头痛取出者。

　　闭经者占0.6(25/4 238)，排除妊娠后，如无其他主诉或类似绝经期症状，不处理继续使用本法避孕。

　　讨论

　　皮下埋植是一种避孕效果好，不良反应小的避孕方法而且具有快速恢复生育能力的特点[2]，在硅胶棒取出后83.3 %于7周排卵，16.7 %到8～10周排卵，在终止使用皮下埋植剂后出生的孩子中没有发现性别比的改变。在妊娠中未见异位妊娠、自然流产、死产或先天畸形率的增加。使用年限的长短也不影响生育力的恢复。所以，在取出埋植剂后就计划安排妊娠，不必有一段改用其他避孕方法的间隔。

　　有资料提及，Ⅱ型可维持5年效果。目前临床有不少Ⅱ型皮埋剂放置5年才取出。NorplantⅠ型皮埋剂(药量同国产Ⅰ型)的药代动力学观察，埋植剂1年后其成分左旋18甲基炔诺酮(LNG)每天以一定数量恒定释放，而与存留在硅胶囊内的药物浓度无关;而同时测定出硅胶囊6年中共释放LNG药物的总量为90 mg [3]。皮下埋植避孕是通过长期恒定缓慢释放低量左旋18甲基炔诺酮，增加宫颈粘稠度，抑制子宫内膜生长及排卵等环节起到避孕作用。同时也由于外源性孕激素的影响，使子宫内膜的修复受到干扰。表现为内膜的增殖受到抑制，螺旋动脉不发育，内膜间质浅表小静脉数量增加，并呈窦状扩张，扩张的静脉极易发生突破性出血[4]。因此，外源性孕激素可直接影响到子宫内膜、血管结构和功能的变化，是引起子宫异常出血的重要原因[5，6]。月经紊乱是孕激素制剂特有的副反应，由于个体差异其反应的程度、持续时间的长短、月经改变的类型均不相同，尤其在埋植后1年内发生率最高，可达到60 %～70 %。对于月经紊乱者，应加强随访中的咨询解释工作，说明皮埋术后月经改变的必然发生率。随着时间的延长，发生率逐年下降，月经逐渐趋于正常。米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮的特性。对子宫内膜孕激素受体亲和力比孕酮高5倍，因而能与孕酮竞争，与子宫内膜的孕激素受体结合，抑制孕激素生物活性，从而对抗部分左旋18甲基炔诺酮的作用，减少对子宫内膜及内膜血管的完整性破坏，使子宫异常出血得到纠正。米非司酮还可通过直接和/或间接作用于下丘脑垂体系统，导致促性腺激素分泌减少。另外，对卵巢的直接和/或间接作用负性影响卵泡发育，使排卵延迟，结合其诱导黄体溶解作用，使得体内孕激素和雌激素水平下降，诱发一种无周期性的激素模式，进而达到影响子宫内膜增生的目的，使内膜受抑制的程度与血管保持一致[7]。米非司酮治疗皮下埋植避孕所致子宫异常出血效果好，经济、简便、无不良反应，不影响月经周期及月经量，不影响避孕效果，提高了皮埋剂的使用，值得在临床应用。

【参考文献】
　1刘旭东.避孕药具知情选择指南.南京:江苏人民出版社，1997.36.

　　2李明英.放置皮下埋植剂238例避孕效果[J].中国生育健康杂志，2008，19(2):121，124.

　　3顾素娟，杜明昆，左诗慧，等.皮下埋植避孕[M].北京:中国人口出版社，1995.33.

　　4刘雪莉.甾体避孕与子宫内膜组织学[J].中华妇产科杂志，1981，16(2)：178.

　　5薛丽，方可娟，高尔生，等.因月经异常停用国产皮下埋植剂的影响因素分析[J].生殖与避孕，2000，20(1)：98104.

　　6Ma.del Carmen，Glori A，CantodeCetinaT.A multicenter comparative study on the efficacy，safety，and acceptability of the contraceptive subdermal implants NORPL ANT and NORPLANT2[J].Contraception，1997，55：359367.

　　7朱惠斌，程利南，任芳明，等米非司酮治疗皮下埋植避孕剂阴道出血的疗效研究.中国计划生育学杂志，2001.9(3)：17