高危经产妇双胎剖腹产后突发急性左心衰1例临床浅析

【关键词】高危 双胎 剖腹产 急性左心衰
　　病例摘要：患者，女，41岁，身高161cm，体重87kg，于2011-03-05 10：00入院，入院查体：T:37.0度，HR:90次/分，R:17次/分，BP:165/100mmHg。产检：双胎经产妇，孕36+1W， 宫高：40cm，腹围：111cm，胎方位：左枕位，右枕位，胎心：141、139次/分，胎膜早破，宫颈管未消失，宫口开两指，骨盆测量，24-28-19.5-9.0cm，双下肢膝关节以下凹陷性水肿， 化验检查：血清总胆汁酸19um/L， 肝功：ACT 37.9u/L， AST 82.9u/L， HBSAG(-)。 B超示双胎，成熟度2-3，羊水250ml，初诊：G3P1孕36+1W。双胎，高危妊娠。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 11：20按手术要求做完术前准备后在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产，术中取出两个成活男婴，重各2600g，评分9-9。按剖宫产常规缝合，手术顺利，手术中心电监护，BP:125/75mmHg， HR:72次/分，R:16次/分，SPO2:99％，12：00术毕安返病房，床边心电监护氧气吸入，BP:120/75mmHg，HR：75次/分，SPO298%，术后予以补液抗炎缩宫等对症治疗，按硬膜外麻醉去枕平卧6h后自由体位，并保持会阴部清洁干燥。
　　1.2 临床表现 13：00患者突发呼吸困难，口唇紫绀，面色苍白，烦躁，大汗，口吐粉红色泡沫痰，测量T：37.4度，R:30次/分，HR:132次/分，BP:180/121mmHg，SPO2: 85%。听诊：双肺底布满湿啰音，心尖部有收缩期杂音，心电图：窦性心动过速，ST段压低，T波倒置，胸部X线片可见：心脏扩大，肺纹理增多，超声心动图显示：左侧心房心室扩大，射血分数下降，尿量减少。血气分析：SPO2:82％，Na113mol/L，K 3.6mol/L。
1.3 治疗 立即双腿下垂，高流量面罩持续给氧，氧流量为6-8mol/L。将含酒精25％-60％的蒸馏水加入湿化瓶中，吗啡皮下注射，量为5mg，速尿20mg静脉注射，西地兰静脉注射0.2mg，同时静脉滴硝酸甘油，滴注速度为20ug/min，补液。
　　2 结果
　　经强心利尿扩血管等对症治疗后，患者病情好转，为了便于监护及休息，将患者转入ICU专人护理。4小时后，测量：T37.0度，R:19次/分，HR:87次/分，BP:145/96mmHg，SPO2：95％，呼吸频率下降，尿量增多，听诊：双肺底部湿啰音减轻，心尖杂音减轻，心电图：窦性心律，ST段接近正常，T波倒置不明显。
　　3 讨论
　　3.1 妊娠期间循环血数增加40%-50%，至孕32-34W达到高峰，并维持此水平直至分娩。妊娠期间特殊的血流动力学变化加重了心脏负担，正常的心脏具有代偿功能，多数可以顺利度过妊娠期，如果有心脏病或出现妊娠并发症损害到心脏功能的患者，如高危经产妇，双胎剖宫产后，由于腹内压突然下降，回心血量突然增加，极易发生急性左心衰。
　　3.2 高危经产妇双胎剖宫产术后突发急性左心衰的治疗，积极改善心功能双腿下垂，减少静脉回流，给予25%-60%浓度酒精湿化，面罩吸氧6-8mol/L，速尿20mg静脉注射，用药同时注意尿量和血钾，静脉用硝酸甘油等血管扩张剂直接松弛体循环，小静脉平滑肌扩张血管，降低心脏前负荷，改善肺淤血症状，急性左心衰发作时可选用正性肌力药物，如西地兰，首剂为0.2mg，2h后再酌情应用，但应先利尿再根据需要应用洋地黄药物，否则易引起左右心室排血不平衡加重肺水肿。
　　3.3 预防 加强产前保健，规范产前检查，及早发现原发病，重视贫血、高危、双胎等诱发因素，可显著减少剖宫产后突发急性左心衰，如果发现急性左心衰，及早治疗预后很好。
参 考 文 献
[1]曹泽毅.中华妇产科.ISBN:9787117064187.人民出版社.
[2]陈敏章.中华内科.ISBN:9787117031936.人民出版社.