作者：谷素洁 曾明 印红梅 李春杰 赵洋 段颖
【摘要】目的 探讨在低分子肝素钙和阿司匹林标准治疗的基础上加用新型抗血小板药物氯吡格雷治疗老年不稳定型心绞痛的有效性及安全性。方法 86例住院的老年不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服肠溶阿司匹林片、皮下注射低分子量肝素钙注射液，并根据病情选用硝酸酯类、β一受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及调脂等药物。治疗组在上述治疗基础上加服硫酸氯吡格雷片，并持续口服阿司匹林片及硫酸氯吡格雷片6个月。结果 治疗半个月治疗组和对照组总有效率分别为86.0%和81.3%，差异无统计学意义（P&>0.05）；治疗3个月后治疗组和对照组心绞痛发生率分别为7.0%和28.0%，差异有统计学意义(P&<0.05)；治疗6个月后治疗组和对照组心绞痛发生率分别为5.0%和40.0%，差异有统计学意义(P&<0.01)；随访6个月内治疗组无AMI和死亡发生，对照组AMI、死亡的发生率分别为5.0%和2.0%，差异无统计学意义（P&>0.05）。结论 在低分子肝素钙和阿司匹林标准治疗的基础上加用氯吡格雷治疗老年不稳定型心绞痛安全有效。
【关键词】老年 不稳定型 心绞痛 硫酸氯吡格雷 阿司匹林
不稳定型心绞痛(UAP)是冠心病较严重类型，有效的抗栓及抗血小板治疗对改善患者的预后有着十分重要的意义。目前低分子肝素钙和阿司匹林已成为治疗UAP的标准，本研究旨在探讨在低分子肝素钙和阿司匹林标准治疗的基础上加用新型抗血小板药物氯吡格雷治疗老年不稳定型心绞痛的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择我院2006-2009不稳定型心绞痛住院的老年患者86人，入选者均符合WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》明确诊断为不稳定型心绞痛者，排除血液病或出血倾向者、血小板&<100×10／L、严重肝、肾功能损害、有抗凝抗血小板治疗禁忌者。入选患者被随机分为治疗组和对照组，每组43例，治疗组男40例、女3例，年龄60～90岁（平均76岁），对照组男39例、女4例，年龄60～89岁（平均75.1岁），两组年龄、性别差异无统计学意义（P&>0.05）。两组一般资料详见表1。
表1 两组主要临床特征比较
注：P&<0.05为差异有统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用休息、镇静、吸氧，口服肠溶阿司匹林片75mg，1次／d。应用低分子量肝素钙注射液，每次5000抗Xa国际单位，脐下腹壁皮下注射，每12小时1次，连用7d。并根据病情选用硝酸酯类、β一受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及调脂等药物。治疗组在上述治疗基础上加服硫酸氯吡格雷片(波立维，杭州赛诺菲圣德拉曩民生制药有限公司，国药准字h30056410) 75mg，1次／d。治疗组持续口服阿司匹林片及硫酸氯吡格雷片6个月。
1.2.2 观察指标：两组分别于治疗前后查①生化检查（肝功、肾功、血糖、血脂）及大便隐血；②血液流变学；③心电图；④临床症状观察（心绞痛发作次数、程度及硝酸甘油片用量）。③8个月内主要终点事件发生情况：包括死亡、心肌梗死；④不良反应。
1.2.3 疗效判定：标准症状改善参考加拿大心血管病学会有关心绞痛严重度的分级标准。显效：心绞痛分级改善≥2级和（或）心电图下移的ST段恢复≥0.1mV或恢复正常；有效：心绞痛分级改善≥1级和（或）心电图下移的ST段恢复≥0.05-0.1mV或主导联T波变浅50%以上；无效：心绞痛分级和心电图改变无改善或加重。
2 结果
2.1 治疗半个月治疗组和对照组总有效率分别为86.0%和81.3%，差异无统计学意义（P&>0.05）；对照组有1例发生心肌梗塞，两组均无死亡发生。治疗3个月后治疗组和对照组心绞痛发生率分别为7.0%和28.0%，差异有统计学意义(P&<0.05)；治疗6个月后治疗组和对照组心绞痛发生率分别为5.0%和40.0%，差异有统计学意义(P&<0.01)；随访6个月内治疗组无AMI和死亡发生，对照组AMI、死亡的发生率分别为5.0%和2.0%，差异无统计学意义（P&>0.05），见表2。
表2 两组治疗效果及心血管事件发生情况（%）
注：与对照组比较，▲P&<0.05
2.2 不良反应：随访6个月内，治疗组出现轻度皮肤紫癜1例，牙齿轻度出血l例，上腹部不适2例；对照组出现轻度皮肤瘀点1例，恶心3例，牙齿轻度出血1例。经对症治疗好转均未影响继续治疗，两组肝、肾功能均无明显影响，均无严重不良反应发生。两组药物不良反应差异无统计学意义(P&>0.05)。
3 讨论
UAP的发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、发生破裂，血小板粘附、聚集，释放血小板因子，凝血系统活化，诱发腔内不完全性阻塞性血栓形成。目前认为，在形成血栓过程中，血小板发挥了关键作用。抗血小板治疗是PCI术后预防支架内血栓及全身动脉粥样硬化血栓形成的基石[1]。因此，抗血小板药物是治疗UAP的关键。阿司匹林作为UAP基础抗血小板药物广泛应用于临床，但阿司匹林仅对血小板聚集的许多途径中的其一起抑制作用，即通过抑制环氧化酶减少血小板血栓素A2(TxA2)的生成而发挥血小板抑制作用，阿司匹林对二磷酸腺苷(ADP)受体或GPⅡb／Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用。氯比格雷作为选择ADP受体抑制剂，其作用机制是选择性抑制ADP与血小板受体的结合，随后问接抑制纤维蛋白原与糖蛋白CPⅡb／Ⅱa受体结合，从而抑制血小板聚集，其疗效大于或等于阿司匹林。且无中性粒细胞减少等并发症[2-3]，由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反应中的两个相互独立的重要环节，同时抑制这两个环节，较单独抑制其中一个环节，可能具有更好的抗血小板功效。因此，联合使用氯吡格雷与阿司匹林较单独使用阿司匹林有更强的抗血小板作用。本文资料也显示，在含阿司匹林常规治疗的基础上加用氯吡格雷治疗UAP疗效优于单用阿司匹林常规治疗，尤其是远期疗效。
联合使用氯吡格雷与阿司匹林可加强抗血小板疗效，但安全性差也是不可取的。国内外文献也关注了抗血小板和抗凝治疗的有效性和安全性[4]，已经完成的几项国际大规模临床试验研究[5]已经证实其安全性和有效性。本文资料显示，在低分子肝素钙和阿司匹林标准治疗的基础上加用氯吡格雷治疗老年不稳定型心绞痛不良反应无增加，安全性好，是老年不稳定型心绞痛患者可取的治疗方法。
参 考 文 献
[1] Kuchkanti PK.Chu WW，Torguson R，et al. Correlates and lonterm outcomes of angiographically Prove stent thrombosis with sirolimus and paclitaxel elutins stents Circulation，2006，113:1108-1113.
[2] 戴倩，王俊．不稳定型心绞痛治疗进展[J]．疑难病杂志，2007，6：32—35．
[3] 赵卓，吴学思，不稳定型心绞痛患者早期应用他丁类药物的临床研究[J]，中华心血管病杂志，2005，33（1）:54-57.
[4] Eikelboom JW，Weitz JI.A replacement for warfarin; the search continues， Circulation，2007，116:131-133.
[5] Geiger J，Brich J，Honig LP，et a1．Specific impainnent of human platelet p2Y(AC)ADP receptor—mediated signaling by the antiplate．1et drug clopidogrel[J]．Arterioscler Thromb Vasc Bid．1999．19(8)：2007—2011．