关于急诊低血糖昏迷43例临床诊治体会

论文代写网： 【摘要】目的 通过分析急诊低血糖昏迷患者的原因，探讨有效的临床治疗方法并观察其疗效和应用价值。方法 回顾性分析43例急诊低血糖昏迷患者的一般资料，分析所有患者诱发低血糖昏迷的原因，入院后给予心电监护，保持呼吸道通畅，确诊后给予50%葡萄糖40～80ml静脉推注，必要时可给予20%甘露醇和氢化可的松静脉滴注，同时给予静脉滴注5%葡萄糖或口服糖水监测血糖。观察所有患者的临床治疗效果。结果 经积极抢救和治疗后，36例(83.72%)昏迷患者10～60min意识清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖纠正后仍处于昏迷状态，给予甘露醇和氢化可的松静脉滴注后好转，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出现明显的记忆力减退和反应迟钝的表现。结论 急诊低血糖昏迷患者应及时分析病情产生的原因，根据诱因对症下药，合理使用降糖药物，应加强糖尿病人及老年人低血糖预防及处理等方面的健康教育，预防低血糖的发生。
【关键词】急诊 低血糖 糖尿病
　　低血糖是指成年人空腹血糖水平低过4.0mmol/l的现象，此现象只能发生在服用某种药丸或注射胰岛素期间，还有一类是先天性高胰岛素性低血糖，引起这个病的原因是氨基酸代谢的一个关键酶，谷氨酸脱氢酶发生了基因突变[1]。多数情况下，脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源，血脑屏障保护脑组织，避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触，由于酮体转运至脑组织太慢太少，明显不能满足脑的能量需求，除非正常空腹血浆酮体水平明显升高。血糖在正常调节下维持一定水平，保证以足够速率转运至脑组织，否则，血糖偏高或偏低都会对患者造成影响。低血糖的早期症状主要为四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等，但当血糖浓度低于45mg/d时，则会出现晚期症状，表现为惊厥或昏迷[2]。低血糖昏迷是内科急症，其临床表现及病因不尽相同，易误诊为急性脑血管病等而危及生命，造成不可逆的严重后果，还会引起医疗事故纠纷。但如能及时诊断处理，病情可迅速好转。因此，我院对2010年4月～2011年1月收治的急诊低血糖患者43例进行发病原因分析及有效治疗，取得了较好的效果，现将分析过程和治疗方法总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 选择我院2010年4月～2011年1月收治的急诊低血糖患者43例，其中，男24例，女19例，年龄27～69岁，平均年龄50.5岁；糖尿病病人30例，1型糖尿病患者3例，2型糖尿病患者27例，糖尿病史2～15年，非糖尿病患者13例；入院时空腹血糖1.5±1.6mmol/L；合并心血管疾病22例，合并感染21例，其中呼吸道感染5例，肺部感染4例，急性胃肠炎5例，腹腔感染3例，尿路感染2例，牙周炎2例，非糖尿病所致低血糖昏迷有肝硬化、原发性肝癌、胰岛细胞瘤、多发性骨髓瘤、急性肠炎各2例，垂体前叶功能减退症1例，感染性休克2例。所有患者肝、肾功能正常，尿微量白蛋白阳性，均停服用肾素-血管紧张素系统(RA-S)或AT-Ⅱ受体阻滞剂治疗1月。
　　1.2发病原因 ①胰岛素注射剂量过大11例；②磺脲类药物如优降糖、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等药量过大导致低血糖昏迷6例；③口服降糖药物或注射胰岛素后没有准时进餐，偶因进食太少而未减少降糖药物或胰岛素的剂量发生昏迷者13例；④其他药物如酒精、水杨酸钠等引起低血糖昏迷13例。所有患者就诊时均有不同程度的昏迷，浅昏迷19例，中度昏迷17例，重度昏迷7例，就诊后化验血糖值为0.7～2.8mmol/l。
　　1.3治疗方法 所有患者入院后给予心电监护，保持呼吸道通畅，给予吸氧1～3L/min，并随时监测体温、脉搏、呼吸、血压等，注意询问病史，特别对有糖尿病病史患者降糖药物使用情况采集，使用瑞特血糖仪采末梢血快速测定血糖，常规作为不明原因昏迷患者的首选检查。确诊后立即给予50%葡萄糖40～100ml静脉推注，根据患者的临床具体症状和病况改善，可重复注射，然后根据病情静脉滴注5%葡萄糖注射液250～500ml或口服糖水监测血糖。对于以上仍然未清醒的患者可给予20%甘露醇和氢化可的松静脉滴注100mg[3]。
　　2 结果
　　经积极抢救和治疗后，36例(83.72%)昏迷患者10～60min意识清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖纠正后仍处于昏迷状态，给予甘露醇和氢化可的松静脉滴注后好转，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出现明显的记忆力减退和反应迟钝的表现。
　　3 讨论
　　低血糖昏迷是内科经常遇到的危重病，随着社会生活的日益激烈，低血糖昏迷患者已呈现不断上升的趋势，其临床表现多样，如未能早期确诊、及时治疗处理，轻者遗留后遗症，重者死亡。低血糖分为两种类型：(1)肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多；(2)中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低，引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻，无论哪一种类型，血糖水平都有明显个体差异。
临床上发现，诱发低血糖昏迷主要有以下几个原因：①胰岛素用量过多或病情好转后未及时减胰岛素的使用剂量；②由于开会、外出参观、收工较晚等原因使进食或加餐较平常时间推迟或长时间不进餐，而突然暴饮暴食；③活动量明显增加而未相应加餐或减少胰岛素用量；④进食量减少，没及时相应减少胰岛素剂量；⑤注射混合胰岛素的比例不当且用量较大，常常白天尿糖多而夜间低血糖；⑥在胰岛素作用最强时刻之前没有按时进食或加餐；⑦情绪从一直比较紧张转为轻松愉快时；⑧出现酮症后，胰岛素量增加，而进食量减少；⑨PZI用量过多；⑩加剧低血糖的药物[4]。此外，糖尿病患者低血糖昏迷后容易引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆，严重者昏迷，甚至危及生命，还易诱发脑血管意外、心律失常及心肌梗塞，同时，一过性低血糖反应引起血糖波动，增加了治疗的难度，并且反复发生低血糖会动摇患者对治疗的信心；而非糖尿病患者主要表现在心血管系统功能受损，包括心率加快，脉压增加，静息期心肌缺血、心绞痛、甚至心肌梗死，神经系统受损，包括大脑皮层受抑制，可发生意识朦胧，定向力识别力渐丧失，嗜睡、振颤、精神失常等，当皮层下受抑制，骚动不安，瞳孔散大，强直性惊厥等，甚至瘫痪，血压下降，不仅如此，眼睛、肾脏都易受损，包括出现视网膜剥离，眼底出血，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，加重肾损伤害[5]。 　　人体中枢神经系统几乎全部依赖血糖的供应作为能源，一旦血糖下降到80mg时可能出现糖尿现象，因此，葡萄糖是生物体内新陈代谢不可缺少的营养物质，它的氧化反应放出的热量是人类生命活动所需能量的重要来源[6]。近年来，临床广泛采用葡萄糖来治疗低血糖昏迷患者，效果较好，能够改善患者的病况和预后。
　　低血糖昏迷患者应绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖将使症状完全缓解，而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张，能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。通常急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解[7]。胰岛素或磺脲药治疗病人若突然出现意识混乱，行为异常，建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水，应告诉病人家属这些处理办法。一杯牛奶亦可奏效。建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片。磺脲药治疗病人，尤其是长效药和氯磺丙脲，若饮食不足，可在数小时或数天内反复低血糖发作。当口服葡萄糖不足以缓解低血糖时，可静脉推注葡萄糖或胰高血糖素。当症状严重或病人不能口服葡萄糖时，应静脉推注50%葡萄糖50～100ml，继而10%葡萄糖持续静滴。开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖，以后要反复多次测血糖，调整静滴速率以维持正常血糖水平。对有中枢神经系统症状的儿童，开始治疗用10%葡萄糖，以每分钟3～5mg/kg速率静滴，根据血糖水平调整滴速，保持血糖水平正常[8]。一般而言，儿科医生不主张对婴儿或儿童用50%葡萄糖静脉推注或用&>10%葡萄糖静滴，因为这样可引起渗透压改变，在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌。
　　急诊科医生要提高对低血糖昏迷的认识，防误诊、漏诊，应告知家属或患者注意事项，改善他们的负性情绪和想法，使用胰岛素应认真核对剂量，饮食与胰岛素要配合好，使用降糖药从小剂量开始，逐渐根据血糖值调整，此外，病人及家属应学会低血糖反应的判断，了解清楚低血糖治疗的过程，老年人对低血糖反应迟钝，降糖不应过低，必须经常监测血糖，对监测结果有疑问，可暂时使血糖宁高勿低或到医院复查[9]。对于已经发生或即将发生低血糖者，应迅速进食或立即送医院抢救，静脉注射40～60ml50%葡萄糖溶液，对于严重、长时问的低血糖昏迷病人，除立即静脉注射50%葡萄糖溶液外，用5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注提升血糖，当低血糖被纠正后，还应住院观察数天监测血糖，以防二次昏迷发生[10]。
　　在本案例中，经积极抢救和治疗后，36例(83.72%)昏迷患者10～60min意识清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖纠正后仍处于昏迷状态，给予甘露醇和氢化可的松静脉滴注后好转，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出现明显的记忆力减退和反应迟钝的表现。总之，急诊低血糖昏迷患者应及时分析病情产生的原因，根据诱因对症下药，合理使用降糖药物，应加强糖尿病人及老年人低血糖预防及处理等方面的健康教育，预防低血糖的发生。
参 考 文 献
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