胫骨平台骨折59例手术治疗浅析

直切口，能获得满意显露，安放植入物也方便。横行切开半月板胫侧韧带，能查看平台、处理半月板。Ⅳ型骨折，采用髌旁内侧切口，但当骨折块以后内为主时，则后内侧切口更能提供满意的显露及安放植入物操作。Ⅴ、Ⅵ型较为复杂，膝前正中切口可有较大扩展性，内髁外髁均可显露。但有作者认为正中直切口破坏较多的骨块血运，主张采用胫骨结节两侧的侧前方入[3]。我们也倾向于用2个切口，根据骨折块大小、位移情况，一个在前方，一个在后内或后外。
　　3.3 骨折整复及固定技巧　要达到恢复关节面平滑的目的，同时尽可能坚强内固定，不同类型的骨折，要求不同。整复骨折塌陷应遵循由中央至外周、由后到前的原则。植入物的选择，没有定数，根据具体情形选用合适的空心钉、“T”或“L”形、高尔夫型钢板、LISS钢板等均可，必要时用直径1.5mm的克氏针固定。我们在实践中体会是：①无塌陷的Ⅰ型骨折，用1-2枚松质螺钉固定即可。如用成功闭合复位，先用克氏针固定，C臂机透视满意后，拧入合适长度空心螺钉。②Ⅱ型骨折，因有外侧关节面粉碎塌陷，形成大块楔形骨块，术中先撬开大楔形骨块，用一把薄骨刀慢慢推顶塌陷的关节面，把关节骨块撬起后，用细小克氏针临时固定。注意克氏针从外侧进入，穿过内髁出皮外，使克氏针尾端与碎骨片外侧缘齐平，不影响楔形骨折复位，复位楔形骨块也用克氏针临时固定，其针尾也要与髁外缘齐平，不影响放置钢板。植骨时，要先复位骨块并临时固定，再在平台前下方另外开骨窗填充移植碎骨，安装固定物后再拔出克氏针，达到保持关节平整、固定牢靠。③Ⅲ型骨折，多见于伴有骨质疏松的老年人。术中在外髁前，平台下2cm开一个骨窗，约2×2cm，用小骨刀缓慢撬起，之后填充移植碎骨。C臂机透视证实骨折复位，于外侧用空心固定，使移植骨稳定。④Ⅳ型骨折，高能量创伤所致，常合并重要软组织损伤神经血管损伤，合并膝韧带断裂后，有膝关节脱位。术中骨膜下牵起整个鹅足，复位后用一把大号带尖复位钳临时固定，再放置钢板。如前交叉撕脱骨折，可通过胫骨结节旁，向交叉韧带止点处钻孔骨洞，用钢丝绑扎固定。⑤Ⅴ和Ⅵ型骨折，平台骨粉碎，内髁、外髁分离，注意术中细致处理软组织，尽量不作骨膜下剥离，避免术后切口裂开、感染。平台处细小骨折常难达到理想复位，但恢复正确的生物力线是必须的。常需在外侧用一块较强的支持钢板，内侧用一块小钢板联合固定，这是因为骨折粉碎很不稳定，如只用一块钢板，为偏心支撑，在负重力，剪切力作用下，易骨折下沉而畸形愈合。本组有2例为用一块钢板固定，后有关节平面塌陷，关节功能恢复差。
　　3.4 膝关节的完整有赖侧副韧带、膝交叉韧带和及周围肌肉的协调作用。损伤的韧带均应修复。为防止胫骨平台塌陷对侧副韧带损伤检查结果造成假象，可于骨折复位固定后再次侧方应力试验，确诊无侧副韧带损伤后方可关闭切口[4]。对半月板损伤，应尽量修复保存，或仅部分切除，这保留其自身应有功能外，半月板的“垫片”作用，可缓冲平台细小骨块的移动而起到稳定作用，降低骨折愈后关节炎的发生、程度。本组修补6例，仅切除1例　
　　3.5 术后负重时间　术后早期屈伸膝关节，锻炼股四头肌，采取非负重训练，4周内膝关节应达到屈曲90°。所有骨折都不应过早负重，需8－12周后。6～8周时，SchatzkerⅠ～Ⅲ，可据X线片骨痂生长情况，牢固者，可训练至一半体重的负重，Ⅴ和Ⅵ型骨折是高能量损伤，应在10～12周或更长些时间再行负重训练。过早负重，关节面会塌陷，甚至因骨折移位力线改变，而太迟锻炼，会膝关节僵硬、骨质疏松等。
参 考 文 献
[1]Schatzker J，Mc broom R，Bsuce D.The tibia plateau fracture.Clin Orthop[J].1979，138:94-101.
[2]田伟.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：470～471.
[3]陆著，廖忠.复杂胫骨平台骨折48例治疗分析. 中国骨与关节损伤杂志[J].2010，25(10):936-937.
[4]韦庆.T型解剖钢板固定治疗胫骨平台粉碎骨折55例的体会.广西医学[J]，2007，29（10）1597～1599