从病理角度研讨骨肉瘤分型的X线征象

论文网： 【摘要】 目的 探讨骨肉瘤不同分型X线征象。方法 回顾性分析我院2005年-2011年40例经手术病理证实的原发性骨肉瘤的X片。结果 40例骨肉瘤，单发38例，常规型骨肉瘤32例（80.0%）有骨质破坏、骨膜反应、肿瘤骨及软组织肿块；毛细血管扩张型骨肉瘤2例（5.0%）主要为膨胀性溶骨破坏，较少有瘤骨及软组织肿块；小细胞型骨肉瘤1例（2.5%）主要为溶骨性骨破坏。皮质旁骨肉瘤3例（7.5%）肿瘤骨明显，骨破坏轻微；多发2例（5%）：原发多源性骨肉瘤多有成骨表现，骨膜反应及软组织肿块少见。结论 绝大多数骨肉瘤依据X线检查可做出正确诊断，本文旨在总结原发性骨肉瘤X线表现，加深对骨肉瘤分型及特征性表现的认识。
【关键词】病理 骨肉瘤分型 X线征象
　　骨肉瘤是骨原发性恶性骨肿瘤最常见的一种，好发于青少年长管状骨的干骺端，可起源于骨组织之基质、骨外膜或哈氏间隙，以发生于骨外膜深层者居多 [1]。搜集2005-2010年经手术和病理证实的40例骨肉瘤，回顾分析X线表现及病理类型，提高对骨肉瘤分型X线认识。
　　1 材料及方法
　　1.1 一般资料：本组40例骨肉瘤，男性25例，女性15例，年龄7～64岁，中位年龄19岁，与国内发病年龄相符，最好发的年龄为11～20岁，占50.48%，78.48%发生于10～30岁之间[2]。临床表现为疼痛、肿胀、活动障碍或受限，查体可见局部肿块、皮温高、静脉曲张，3例常规胸片表现现肺转移，1例病理性骨折。
　　1.2 检查方法：采用Philips DR机摄片，常规正侧位摄片，需要时加拍斜位或特殊体位。
　　1.3 分析方法 参照2002年WHO骨肿瘤分类[1]方法及骨肿瘤基本X线分析方法分析[3]。
　　2 结果
　　2.1 病变部位：本组单发病例38例均发生在长骨骨干，股骨21例（55.3%）（下段18例，中段2例，全长1例），胫骨13例（34.1%）（上段12例，下段1例），肱骨2例（5.3%）（中段），腓骨2例（5.3%）（上段）。国内报道骨肉瘤好发部位依次为股骨远端（44.08%）、胫骨近端（26.03%）、腓骨（6.33%）和肱骨近端（5.51%）[4]多发病例2例，发生在股骨、胫骨、骨盆、颅骨、脊柱等。
　　2.2 病理资料：
　　40例骨肉瘤中，常规型骨肉瘤（成软骨细胞型、成骨细胞型）34例（85.0%），骨旁型骨肉瘤3例（7.5%），毛细血管扩张型骨肉瘤2例（5.0%），小细胞型骨肉瘤1例（2.5%）。
　　2.3 X线表现
　　2.3.1骨质破坏：47例，筛孔状破坏4例，斑片状破坏12例，虫蚀状破坏16例，不规则大片状破坏15例。伴有两种以上征象的7例，其中虫蚀状及不规则大片状3例，筛孔状及虫蚀状3例，筛孔状及不规则大片状1例。
　　2.3.2肿瘤骨：44例，絮状24例，放射针状9例，象牙状11例。伴有两种以上征象的4例，其中放射针状及象牙状2例，放射针状及絮状2例。
　　2.3.3骨膜反应：33例，线样15例，放射针状12例，葱皮样6例，伴有两种以上10例，其中葱皮样及放射针状5例，线样及放射针状5例。伴有codman三角13例。
　　2.3.4软组织肿块：38例。
　　2.3.5侵犯骨骺与关节软骨：26例。
　　3 讨论
　　2002年WHO骨肿瘤分类中把骨肉瘤分为八型：常规型（即传统型，又可分为成软骨细胞型、成纤维细胞型和成骨细胞型）、毛细血管扩张型、小细胞型、低度恶性中央型、继发型、骨旁型、骨膜型、高度恶性表面性。日常工作中常分为髓内型、邻皮质型、皮质内型、多中心型、软组织（骨外）骨肉瘤和继发性骨肉瘤 [1]。
　　常规型骨肉瘤，即中心型骨肉瘤，发生于骨内，起源于原始的成骨性结缔组织恶性肿瘤，基于肿瘤细胞和组织分化方向，可分为成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型和混合型等[4]。X线表现为骨质破坏、肿瘤骨、骨膜反应、瘤软骨，还有残留骨、病理骨折、侵犯骨骺及关节软骨。本组32例表现为骨质破坏：筛孔状3例、斑片状9例、虫蚀状13例、大片状骨破坏12例，其中虫蚀状及不规则大片状2例，筛孔状及虫蚀状3例；肿瘤骨：棉絮状17例、放射针状5例，象牙质样高密度影9例，其中放射针状及象牙状2例；骨膜反应29例，呈葱皮样3例、线样14例、放射针状12例，部分形成Codman三角，其中葱皮样及放射针状5例，线样及放射针状5例；软组织肿块32例；侵犯骨骺及关节软骨21例。
　　毛细血管扩张型骨肉瘤，恶性程度很高，预后较一般骨肉瘤差。病理瘤体由单个或多个囊性空腔构成，内含血液或液化坏死的肿瘤组织。本型好发于10～20岁青少年，男多于女，亦好发于长骨干骺端，穿刺常抽得血液。X线上，早期表现为骨质疏松或筛孔样破坏，之后累及皮质、松质和髓腔，出现大片状溶骨性骨破坏区，边界不清，可突破皮质形成骨膜三角和软组织肿块[5]。无瘤骨和硬化是此型肿瘤的特点。少数为膨胀性骨破坏，边界清楚，可有薄层硬化边，应与动脉瘤样骨囊肿鉴别[4]。本组2例，年龄分别为19岁、44岁，发病部位为股骨中段、股骨下段，X线主要表现为膨胀性溶骨破坏，少有瘤骨及软组织肿块形成。其中1例误诊为动脉瘤样骨囊肿。
　　小细胞型骨肉瘤系与尤文氏肉瘤组织学相似且恶性程度高于一般骨肉瘤的特殊类型骨肉瘤[6]。病理肿瘤主要由小圆形细胞构成，少数含一般骨肉瘤的梭形细胞。临床较少见，过半数发生于30岁以上。X线主要表现为溶骨性骨破坏，形态多样，无特征性。骨皮质和骨松质广泛破坏，长径可达4～16cm，约1/2有骨膜新骨形成，近1/2有软组织肿块[7]。1例年龄为21岁，发病部位为胫骨近端。X线表现斑片状骨破坏，絮状肿瘤骨，并放射针状骨膜反应，不具特征性。
　　皮质旁骨肉瘤（图1）又称皮质旁成骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、低度恶性皮质旁骨肉瘤[6]，起源于骨膜或骨皮质附近的成骨性结缔组织，是一种低度或潜在恶性肿瘤。病理肿瘤大小不一，呈分叶状，附着于骨皮质表面上。肿瘤表面光滑，边缘清楚，通常底部和中央骨化较多，表面骨化少 。临床发生于2～60岁，半数在30岁左右。症状轻微，多在发病后相当长的时间(2～5年)就诊[4]。X线:好发于长管骨干骺端的一侧，以股骨下端腘窝部最为常见(60%～80%)[3]，次为胫骨、肱骨、肩胛骨喙突、下颌骨以及乳突等处。 早期，肿瘤较小，局部骨皮质变厚，与肿瘤间有较宽而不规整的透亮区相隔。肿瘤围绕骨干向四周发展，成为体积较大、边缘不整的致密影。一般肿瘤基底部密度较高，边缘部较低。底部与骨皮质以宽底或窄蒂相连接，其余部分与骨皮质分开，有1～3mm的透亮间隔。肿块外围有异常软组织密度影，与周围正常软组织界限分明。晚期，毗邻的骨皮质和髓腔均可出现破坏，很少有骨膜反应。本组3例年龄分别为27岁、34岁、42岁，部位为肱骨近端1例、股骨远端2例，X线表现骨旁肿瘤骨，呈象牙状，伴软组织肿块，骨破坏及骨膜反应少。
　　原发多源性骨肉瘤又称多发性骨肉瘤或骨肉瘤病 [5]，表现为一骨多灶或多骨受累（图2）。病理改变与骨肉瘤完全相同。临床上分为早发型和晚发型。前者多见于15岁以下，后者发生于30岁左右。病变累及范围广泛，长管骨骨骺、短管状骨、腕骨及跗骨均可发生。X线上多为成骨型，难以与骨肉瘤的骨转移相区别，但若多发性病灶几乎同时出现，又无其他系统的转移，特别是肺转移时，应考虑为本型骨肉瘤。2例中，年龄分别为10岁和18岁，发病部位为颅骨、脊柱、骨盆、股骨远端、胫骨近端。X表现为不规则大片状骨破坏伴有象牙状肿瘤骨及少许骨膜反应。
　　
　　4 小结
　　总结归纳近几年我院骨肉瘤病例，分别从发病年龄、部位、临床表现、X线征象分析骨肉瘤不同分型的共有征象及特殊征象，加深了对骨肉瘤分型的认识。CT检查有助于肿瘤骨的显示，MRI有助于周围软组织及髓内病变的显示。在工作中注重影响诊断的综合应用，结合CT、MRI，能更加准确地从病理角度做出对骨肉瘤及分型诊断。
参 考 文 献
[1]丁建平，李石龄，刘斯润，等.骨与软组织肿瘤影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2009.37.
[2]刘子君，李瑞宗，刘昌茂，等.骨肿瘤及肿瘤样病变 12 404 例病理统计分析.中华骨科杂志，1986，6（3）：162-169.
[3]荣独山，王快雄，王恭宪，等.X诊断学.上海.上海科学技术出版社，2000.6.237—240.
[4]曹来宾，刘吉华.骨肉瘤的影像学诊断.放射学实践，2001，16（3）：193-194.
[5]王玉凯，主编.骨肿瘤X线诊断学.北京:人民卫生出版社，1995.44-59.
[6]Bertoni F， Bacchini P， Fabbri N，et al. Osteosarcoma. Cancer，2005， 71:338.