重症急性胰腺炎并发糖尿病15例临床浅析

【摘要】目的 观察重症急性胰腺炎并发糖尿病的原因、临床表现、诊断、治疗措施进行分析。方法 回顾性分析本人自2005年1月——2010年12月在临床工作中收治的15例重症急性胰腺炎伴糖尿病资料。结果 15例均给予全身支持治疗，7例外科手术，其中伴有糖尿病10例，除常规治疗外6例及时使用胰岛素（RI）预后良好，4例未用RI治疗，1例术后并发腹腔多发性脓肿，3例死亡。结论 重症急性胰腺炎病情重，并发症多，死亡率高，在对原发病治疗的同时，要注意并发症的处理，随时注意患者血糖的变化，及时用胰岛素治疗，可以减少术后感染，减少术后死亡率。
【关键词】重症急性胰腺炎 并发症 糖尿病 诊断及治疗
　　急性胰腺炎是比较常见的一种急腹症，其发病率占急腹症的第3～5位。急性胰腺炎是因胰腺自身及其周围组织被消化所致的急性炎症。胰腺主要病变为水肿，出血，坏死，好发于中年男性暴饮暴食之后或胆道病后。根据病理变化特点分为急性胰腺炎急性水肿性（间质性）胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎（又称重症急性胰腺炎）。重症急性胰腺炎，此型发病急骤，病情危重。以广泛出血坏死为特征。占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT可确定胰腺坏死及坏死范围。重症急性胰腺炎死亡率高，必须及时治疗。
　　1 临床资料与方法
　　1.1一般资料：选取2005年1月—2010年12月本人在临床工作中收治重症急性胰腺炎15例，其中10例伴有糖尿病，男5例，女5例，平均年龄59.2岁，工人7例，干部3例。9例有胆囊炎胆石症，1例有饮酒史。
　　1.2诊断方法：10例重症急性胰腺炎伴糖尿病患者均有持续性的上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐、血淀粉酶、210u/bl，尿淀粉酶》1200u/pl.7例行腹包膜切开减压引流术的患者，术中见胰腺体积肿大变硬，呈暗红色，有出，坏死，且有多处散在的皂化斑，腹腔均有血性积液，3例未术患者腹部CT、B超均示：胰腺体积增大，边界不清，低密度影（坏死形成）和腹腔积液。10例重症急性胰腺炎伴糖尿病的即往均无三多一少症状，无确切的糖尿病病史。
　　1.3治疗：常规给予全身支持治疗和外科手术，10例重症急性胰腺炎在病程中出现了不同程度的血糖升高，均达到WHO糖尿病诊断标准。其中5例出现轻度的血糖升高，随机血糖最高不超过14mmol/L，尿糖（+～+++），3例用胰岛素（Rl）治疗，预后良好，1例未用RI治疗，术后并发腹腔多发性脓肿，1例死亡（2）。
5例血糖明显升高，3例尿酮阳性，2例尿酮未查，但PH值分别为7.283和7.0。在治疗过程中患者腹痛症状好转，但出现口干、多饮、多尿、面色潮红、脱水貌、呼吸困难、神志不清，2例未用胰岛素治疗死亡，3例经内外科配合治疗，给小剂量RI，酮症酸中毒很快纠正，预后良好。其中1例重症急性胰腺炎患者术后又发生自溶坏死，查C肽水平为362.72mmol/L，我们在治疗过程中用微量输液泵代替胰岛素泵，持续静脉滴注小剂量RI并加胸大肌内肌肉注射RI，血糖控制稳定，预后良好。 　　 2 讨论
　　重症急性胰腺炎是急性胰腺炎中最严重的一种类型，在胰腺外分泌功能受损时常伴有胰腺内分泌功能的降低，表现为高血糖，甚至并发糖尿病酮症酸中毒。本组15例重症急性胰腺炎中出现糖尿病的有10例占66.7%：伴发酮症酸中毒的有5例占33.3%。急性出血坏死性胰腺炎血糖升高的原因：早期是由于肾上腺皮质对应激的反应和胰岛A细胞受刺激胰升糖素分泌释放增加的缘故：后期则为胰岛B细胞破坏，胰岛素不足性的血糖升高，严重的可形成糖尿病病酮症酸中毒，其机制为：（1）B细胞的大量破坏使RI显著减少，血糖升高抗酮体的作用减低；（2）A细胞受刺激和应激状态，导致胰升糖素的升高，引起肝糖原分解增加，糖元异生增加，血糖升高，又引起脂肪动员分解加速，酮体生成增加，利用减慢，血酮积累。
　　重症急性胰腺炎由于病情重，内、外分泌功能同时受累，两者之间相互影响，故需内外科综合治疗。重症急性胰腺炎的治疗原则是禁食、胃肠减压、解痉、止痛，抑制胰酶的活性，抗感染，全身的高能营养支持治疗。必要时手术。在强调全身支持治疗和外科手术的同时，应该考虑到患者的血糖变化，因为手术的时机，术前准备，术后预后常取决于血糖是否很好地控制，以免高血糖及代谢紊乱未很好的控制，诱发糖尿病酮症酸中毒或感染而死亡。若患者在治疗过程中腹痛症状好转，而三多一少症状加重，呼吸困难，昏迷的应该考虑糖尿病酮症酸中毒的存在，一旦确诊即应给予对症处理，注意血糖，电解质，血PH的监测，以便指导RI的用量。本组中5例重症急性胰腺炎伴血糖明显升高的，2例术后出现酮症酸中毒，未用RI治疗死亡；3例在治疗过程中出现酮症酸中毒，经内外科共同治疗，酮症酸中毒很快纠正，预后良好。
　　继发于重症急性胰腺炎的糖尿病，有原发性的胰岛素减少，必需用RI治疗，如胰腺坏死严重或（和胰腺坏死组织大部分切除，此种患者即缺乏RI，胰升糖素也缺乏，在用RI治疗时患者很容易出现低血糖反映，故应该用小剂量的RI治疗。
　　综上所述，重症急性胰腺炎病情重，并发症多，死亡率高，在对原发病治疗的同时，要注意并发症的处理，随时注意患者血糖的变化，及时用RI治疗，可以减少术后感染，减少术后死亡率。
参 考 文 献
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