糖尿病肾病分期与中医辨证分型的分析概况

【摘要】糖尿病肾病是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一。中医称糖尿病肾病为消渴病•肾病。目前部分学者认为糖尿病肾病中医辨证应与西医分期相结合。本文从名老中医辨证分型经验和基于流行病学研究的情况对糖尿病肾病分期与中医辨证分型的研究进展作概述。
【关键词】 糖尿病肾病 分期 辨证分型
　　糖尿病肾病是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一，临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量蛋白尿，一旦出现明显蛋白尿，病情将不断进展，直至发展为肾衰竭[1]。中医古籍中并无直接关于糖尿病肾病的独立病名记载。赵进喜教授[2]基于古今文献， 结合糖尿病肾病分期及临床实际， 对糖尿病肾病相关中医病名进行了辨析。糖尿病肾病总属“消渴病•肾病”范畴。糖尿病肾病与“肾消”关系密切， 相当于糖尿病肾病早中期；临床期以水肿为主证者，可诊断为“消渴病•水肿”；而糖尿病肾病肾功能不全者， 则相当于中医“消渴病•肾劳”，主要是以肾功能代偿期和失代偿期为主；糖尿病肾病晚期肾衰尿毒症者， 则为“消渴病•关格”。
　　一 糖尿病肾病分期
　　糖尿病肾病可分为五期：Ⅰ期为肾小球高滤过期，肾小球滤过率增加；Ⅱ期为无临床表现的肾损害期，也叫“寂静期”，仅在运动后可出现微量白蛋白尿；Ⅲ期为持续性微量白蛋白尿期，尿常规示化验蛋白定性为阴性，肾小球滤过滤下降至正常，血压略升高，但未达到高血压水平，患者无肾病的症状和体征；Ⅳ期为临床蛋白期，尿常规化验蛋白定性阳性，尿白蛋白排泄率&>200ug/min或尿白蛋白排泄量&>300mg/24h；Ⅴ期为终末期肾衰竭，出现尿毒症的症状[3]。临床可将糖尿病肾病分为三期：临床肾病前期：出现微量白蛋白期，尿白蛋白排泄率在20-199ug/min（正常人&<10ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白排泄率&>300ug/24h，或尿蛋白总量&>0.5g/24h，肾功能逐渐减退；肾功能衰竭期：血肌酐、尿素升高，血压升高[4]。
　　二 糖尿病肾病的病因病机
　　目前大多数学者认为糖尿病肾病为消渴病的慢性并发症。消渴病未能及时调治，或失治、误治，或治不得法而致本病[5]。目前中医学认为糖尿病肾病的基本病因为禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调，可同于消渴病。消渴病之病因，首先与先天禀赋有关，先天禀赋不足，脏腑虚弱，尤以肾脏素虚，是发病的重要内在因素；饮食失节、过食肥甘醇酒厚味则是发病的直接因素，其次长期的情志失调、过度劳欲亦影响该病的发生[6]。
消渴病日久不愈，久病及肾，肾阴亏虚，不能化生阳气，阴阳俱虚，故发为消渴病•肾病。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。其病机主要在于津液亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。而肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺，中灼脾胃。消渴病日久，阴伤气耗，阴损及阳，阴阳俱虚，其中以肾阳虚为多见。因此，消渴病•肾病的病机关键是肾阴虚，久则肾阴阳两虚，瘀血、湿浊为其病理因素。
　　三 分期与辨证分型
　　消渴病•肾病的中医分型目前尚无统一标准，有学者以三焦辨证分型[7]，有学者以脏腑、气血阴阳辨证分型，有学者以客观指标辨证分型，等等，各执己见。有部分学者认为消渴病•肾病的辨证分型应从临床实际出发，应结合糖尿病肾病的西医分型，使其辨证分型与糖尿病肾病的各期相对应。
　　1.名老中医糖尿病肾病分期与辨证分型经验
　　张琪教授[8]治疗糖尿病肾病，根据不同阶段特点采用分期与分型辨证相结合的方法，将糖尿病肾病分为三个主证和三个兼证辨证，三个主证为气阴两虚型、脾肾两虚型和脾肾虚衰证，三个兼证则以糖尿病肾病夹瘀血、夹湿浊、湿浊瘀血壅结。张教授认为气阴两虚型多见于DN早期，常兼夹有瘀血；脾肾两虚型多见于DN临床期及平素体质极度虚弱者；脾肾虚衰型多见于DN晚期，肾功能损伤明显，血清肌酐、尿素氮持续不降，常兼夹有湿浊或湿浊瘀血壅结。周国英教授[9]根据糖尿病肾病的发病机理及病理学改变，指出早期DN以尿微量白蛋白为标志，尿蛋白定性检查为阴性，属气阴两虚证；中期DN出现临床蛋白尿，肾功能检查在正常范围，属脾肾两虚、水淤互结证；晚期DN尿检出现大量蛋白尿，肌酐、尿素氮升高，出现全身浮肿，尿少，眩晕，甚至恶心、呕吐等，此期分2型：1.阳虚血瘀，水湿泛滥，2.脾肾亏虚，湿热内蕴。
　　吕仁和教授[10]在长期临床实践中总结治疗糖尿病肾病分期辨证，并将其指导用膳，提高了DN的疗效。吕教授认为早期DN，可分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、气阴两虚型，肝肾阴虚者予以养阴柔肝、行气清热法，阴虚阳亢者予以滋阴潜阳、佐以清热法，气阴两虚者予以益气养阴、活血清热法；中期DN可分为肝肾气血阴虚、脾肾气血阳虚型，前者予以益气养血、调补肝肾法，后者予以健脾益肾、补气养血法；晚期DN为气血阴阳俱虚者，予以调补阴阳气血、和降浊毒法。叶景华[11]教授认为DN应辨病分期与辨证分型相结合，DN初期多有咽干口渴，食欲旺盛，耐力减退，舌红、脉数，相当于DN的Ⅰ、Ⅱ期，临床常见肝肾阴虚、气阴两虚，治宜滋养肝肾，益气活血，夹湿夹瘀分别加化湿化瘀之品；DN中期多有神疲乏力，面色萎黄，纳少腹胀，头昏目眩，舌红少津、脉沉细等，相当于DN的Ⅲ、Ⅳ期，临床多见脾肾气阴两虚者，治宜补脾肾之气、养脾肾之阴；DN晚期表现为神疲，身肿、腰以下为甚，脘腹胀闷，心悸气促，尿少肢冷，面色萎黄，舌质淡、苔白，脉沉缓无力，相当于DNⅤ期，属脾肾阴阳俱虚，治当温运助阳、化气利水泄浊。
　　刘启挺教授[12]认为DN早期多属肝肾气阴两虚，湿瘀内阻，此期一般水肿不明显，多伴有高血压及视网膜病变，予以滋补肝肾，益气养阴，活血利水；DN临床期多属脾肾阳虚，气血双亏，予以温肾健脾，益气养血活血；DN尿毒症期，多属阳虚水泛，浊阴上逆，气血阴阳俱虚，治以温阳利水，调补气血。杨霓芝教授[13]认为DN可分为四种证型，燥热阴虚型多见于DNⅠ期及Ⅱ期，治宜养阴清热润燥；气阴两虚型相当于早期DN期，即微量蛋白尿期，治宜益气养阴；脾肾气虚型多见于临床DN期，即持续蛋白尿期，治宜健脾温肾渗湿；阳衰湿浊瘀阻型相当于DN终末期，即尿毒症期，治以温肾助阳，降浊化瘀。
　　2.基于流行病学调查糖尿病肾病分期与辩证分型
　　曲晓璐，陈大舜等[14]对湖南第一人民医院收治的1718例2型糖尿病患者进行临床分析，揭示了在糖尿病肾病的不同阶段， 其主要病机及证型分布具有差异性，糖尿病肾病资料中，其中医本证以气阴两虚证发生率最高，兼证的总发生率以瘀血证出现频次居首；本证、兼证与糖尿病肾病分期的相关性分析，显示早、中期糖尿病肾病出现率高的本证为气阴两虚证，而阴阳两虚证的出现率最低；终末期肾病时中医本证以阴阳两虚证发生率高，血瘀兼证则贯穿于糖尿病肾病早、中、晚各病程始终，从而提示气阴两虚夹瘀证在糖尿病肾病早、中期的证型分布中具有广泛性， 而晚期则以阴阳两虚、瘀浊互结为主要病机。武曦蔼，倪青等[15]依据Mongensen分期标准将213例2型糖尿病肾病的住院病历分为ⅢⅣⅤ三期，对各病程阶段的中医症状分布规律及症候进行研究，结果显示2型糖尿病继发糖尿病肾病的中医症候特征随病程阶段的不同而变化，Ⅲ期主要表现为气阴两虚，可兼夹血瘀、热盛证；Ⅳ期则主要表现为气阴两虚夹瘀，同时可因个体体质差异而出现热盛或湿热等兼夹证；Ⅴ期则较为统一，均表现为气血阴阳俱虚、湿浊蕴阻、瘀血阻滞的虚实夹杂重症。 　　 吕仁和，王越等[16]通过对568例糖尿病肾病的临床总结，将DN分为三期九度，早期DN组分为四种正虚证型和六种邪实症候，1型：肝肾阴虚型，2型：肺肾阴虚型，3型：阴阳气虚型，4型：脾肾阳虚，邪实症候为气郁证者、瘀血证者、燥热证者、湿热证者、热毒证者；中期DN组分为五种证型，1型：气血俱虚、浊毒内留，2型：气血阳虚、浊毒内留，3型：阴阳气虚、浊毒内留，4型：肺肾气虚、浊毒内留，5型：心肾气虚，浊毒内留；晚期DN组所见证型与中期基本相同，但证情加重，症状增多，并可见到浊毒伤神证。熊纬[18]对30例糖尿病肾病中医症候分布特点进行临床研究，结果示中医本证以气阴两虚证为多， 中医兼证以血瘀、湿邪致病发生率高；早、中期糖尿病肾病出现率高的证型为气阴两虚证， 终末期肾病时以阴阳两虚证发生率高， 血瘀、湿邪致病则贯穿于病程始终[17]。王建萍对郑州市第二人民医院126例糖尿病肾病患者进行中医辨证分析，肾功能正常DN组肝肾阴虚型占48.48%，脾肾阳虚型占51.51%，气血阴阳俱虚型未见；肾功能失代偿DN期肝肾阴虚型占7.9%，脾肾阳虚型占9%，尿毒症DN期肝肾阴虚型占9.09%，脾肾阳虚型占18.18%，气血阴阳俱虚型占6%，由此可见脾肾阳虚证在糖尿病肾病病程中始终能见到，是糖尿病肾病基本的证型和病机特征。谢桂权，雷天香等[19]调查珠三角地区糖尿病肾病患者中医症候及证型特点，共收集病例292例，其中DN分期为Ⅱ期14例，Ⅲ期42例，Ⅳ期210例，Ⅴ期26例，以临床期病例为主，五脏虚依次为为肾虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚证；复合虚证以气阴两虚证最多见， 其次为脾肾气虚证， 而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证中以血瘀证最多见， 其次为湿热证、水湿证， 气滞证最少见。
　　四 小结
　　综上所述，部分学者及大量的临床试验证实糖尿病肾病的西医分期与中医辨证分型具有一定的相关性。分期与分型相结合为中医药实现现代化，中医辨证分型实现客观化、标准化提供了一定的依据。但由于现已发表的对DN分期与分型的临床研究， 往往只限于一个医院的观察数据， 缺乏多中心、大样本的临床观察资料， 其研究结果的代表性有待进一步研究证实。近年来，越来越多的中医工作者参与到对其的研究工作中，加强中医辨证与DN分期的相关性研究，研究思路不断拓展、不断创新，中西医结合，有利于对糖尿病肾病的防治。
参 考 文 献
[1]张晋卿，贾汝汉等，血浆同型半胱氨酸对糖尿病肾脏损伤机制的探讨，[J]中国微循环，2009，13（5）:381-384.
[2]赵进喜，邓德强，糖尿病肾病相关中医病名考辨，[J] 南京中医药大学学报，2005，21（5）：288-289.
[3]陈璐璐，内分泌科疑难问题解析：216.
[4]刘超，内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略:357.
[5]詹锐文，糖尿病肾病的中医分型辨治浅析，[J]实用中医内科杂志，2004，18（6）：510-511.
[6]张岩，糖尿病肾病的中医病因病机浅析，[J]光明中医，2010，25（3）：406-407.
[7]仁爱华，糖尿病肾病三焦辨治，[J]山东中医杂志，2006，19（6）：328-329.
[8]王晓光，王亚丽等，张琪教授辨证糖尿病肾病经验介绍，[J]新中医，2005（3）：20-21.
[9]翁苓等，周国英主任治疗糖尿病肾病的经验总结，[J]，福建中医药，2005，36（6）：14.
[10]谌洁，吕仁和对糖尿病肾病分期辨证用膳的经验，[J]，北京中医，2004，23（4）：207-209.
[11]张彤，叶景华主任治疗糖尿病肾病的临床经验，[J]，中医药信息，2003，20（3）：29-30.
[12]高阳，李琪，刘启庭辨治糖尿病肾病经验，[J]，河南中医，1997，17(1):31-32.
[13]杨霓芝等，糖尿病肾病分期辨证治疗的探讨，[J]，辽宁中医杂志，1999，26（1）：16-17.
[14]曲晓璐，陈大舜，1718例2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率及其中医症候分布特点，[J]，中国中西医结合肾病杂志，2003，4（12）：713-715.
[15]武曦蔼，倪青等，213例糖尿病肾病的中医症候分布调查；[J]，北京中医药，2009，28（1）：13-15.
[16]吕仁和，王越等，糖尿病肾病分期辨治568例临床分析，[J]，中国医药学报，1994，9（4）：5-8.
[17]熊纬，2型糖尿病肾病症候分布调查及早期主证治疗，[J]，浙江中医杂志，2006，41（8）：437-439.
[18]王建萍，126例糖尿病肾病中医辨证分析，[J]，光明中医，2010，125（2）：252-253.
[19]谢桂权，雷天香等，糖尿病肾病患者中医症候及证型特点研究，[J]，广州中医药大学学报，2008，25（4）.