【摘要】目的 比较四种不同的翼状胬肉手术方法的临床效果，寻找一种能减少翼状胬肉术后复发的最优术式。方法 将所选病例随机分成4组，分别采用4种手术方式，即A:单纯肉切除术， B：翼状胬肉切除联合应用丝裂霉素（MMC）术，C：肉切除+羊膜移植术，D组：肉切除+角膜缘干细胞移植。手术均在显微镜下进行，术后随访观察3个月至3年。结果 A组复发率为36% ， B组复发率为30%， C组复发率为26%。D组复发率为10%。 四组间两两比较，统计学处理，P &< 0.1，四组间差异有统计学意义。结论 翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术是一种较好的手术方式，能有效降低翼状胬肉的术后复发率。
【关键词】翼状胬肉 手术 丝裂霉素 角膜缘干细胞 羊膜 移植
翼状胬肉是眼表常见疾病，当胬肉侵及角膜中央区后，即影响视力又影响美观。翼状胬肉的治疗方法很多，保守疗法有药物、腐蚀、烧灼、冷冻、激光、超声波等，但效果均不理想。因此，手术仍是目前最常用的方法。而手术切除后的翼状胬肉易复发，为了研究不同手术方式对翼状胬肉复发率的影响，我科从2008年4月-2011年4月的3年间对120例翼状胬肉采取不同手术方式治疗，并观察术后复发率。因本研究是讨论手术方式对复发率的影响，故对于复发性肉排除在本研究之外，现结果报道如下：
1 临床资料
1.1 患者均为我科住院患者92例120眼，男性45例，55眼，女性57例，65眼，患者的平均年龄42.5岁。按患者的入院次序随机分配成四组，A组30眼，采取单纯肉切除术。B组30眼，采取胬肉切除+局部丝裂霉素用药。C组30眼，采取胬肉切除+羊膜移植术。D组30眼，采取胬肉切除+角膜缘干细胞移植术。
1.2 羊膜的取材与保存:羊膜均为母体血清中排除肝炎、梅毒及人类免疫缺陷性疾病的足月顺产或剖宫产健康孕妇胎盘上的无菌羊膜。将新鲜胎盘以生理盐水冲洗干净后用含2000u/ m1妥布霉素生理盐水浸泡10-15分钟后，将羊膜从绒毛膜分离出来，上皮面朝上平铺贴附于含2000u/m1妥布霉素湿纱布垫，置于4℃冰箱内保存，24小时内使用。
2 愈合标准
2.1 痊愈:乎术区光滑、洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖光滑，无新生血管及肉组织增生;
2.2 复发:结膜明显充血肥厚;角膜创面有新生血管及胬肉增生。
3 手术方式
所有手术均在显微镜下由同一术者进行。
A组：单纯胬肉切除术式。
B组： 单纯翼状胬肉切除联合应用MMC术式。
C组：胬肉切除+羊膜移植术式。
D组：胬肉切除+角膜缘干细胞移植术式。
4 术后处理
所有患者术后白天滴妥布霉素地塞米松眼液（国产）+硫酸软骨素眼液，两种眼液交替滴术眼，1小时1次。晚上结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（碘必殊）。
5 结果比较
术后随访36个月，各组术后复发率结果如下：
表1 四种手术方式的翼状胬肉术后复发率比较
手术方式 未复发例数 复发例数 合计 复发率
A组 19 11 30 36%
B组 21 9 30 30%
C组 22 8 30 27%
D组 27 3 30 10%
合计 89 31 120
表2 四组间两两比较的统计学结果
组间 比较 x 值 α= 0.1 α= 0.05
A-B x=0.3 P＞0.1 P＞0.05
A-C x=0.49 P＞0.1 P＞0.05
A-D x=5.26 P＜0.1 ＊ P＜0.05 ＊
B-C x=0.08 P＞0.1 P＞0.05
B-D x=3.75 P＜0.1 ＊ P＞0.05
C-D x=2.78 P＜0.1 ＊ P＞0.05
由表2可知：在α=0.1水平上，A组与D组、B组与D组、C组与D组间有统计学意义，而在α=0.05水平上，仅A组与D组有统计学意义。因本研究各组病例数均为30例，研究对象较少，故取α=0.1水平做分析比较。
翼状胬肉是眼科常见病，也是术后复发率较高的一种眼病。免疫学研究表明，胬肉的发生与复发均与局部的炎症刺激引起的变态反应有关[1]。术中切除不彻底，残留病变组织慢性炎症刺激，反复充血不退，均为复发的原因。另外，由于手术本身不但造成角膜上皮缺损，相应创面的角膜缘浅层组织亦受到破坏，失去了正常的生理屏障作用，使结膜上皮细胞增生过快，角膜上皮结膜化，角膜上形成新生血管，导致翼状胬肉复发。根据表1结果可知，在这四组手术方式中，D组（胬肉切除+角膜缘干细胞移植组）术后复发率最低，四组间两两比较时，D组与其他三组间x＜0.1，具有统计学意义。
胬肉切除+角膜缘干细胞移植的优缺点：角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增生潜力高、细胞周期长、分化程度低、呈向心运动、不表达角膜蛋白K3等特性。角膜缘干细胞的增生、分化及细胞的向心性移行可修复、稳定受损角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成。角膜缘干细胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增生能力丧失，角膜缘屏障功能下降，导致结膜上皮长入和新生血管形成等[2]。角膜缘移植片存活、增生后起到机械屏障作用，抑制结膜向角膜移行，并目能够稳定眼表结构，维持眼表系统的解剖和泪膜生理平衡。近年来，许多实验和临床研究表明在促进眼表面愈合、减少角膜新生血管侵入以及假性胬肉治疗方面角膜缘干细胞移植显示了良好效果[3]。另一方面自体移植不存在免疫排斥问题。本研究结果表明:翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植具有手术操作简单、取材方便、并发症少、复发率低等诸多优点。
羊膜移植的优缺点：羊膜为人体内一层无血管基质的血管膜，具有促进上皮增生愈合、维持正常的上皮表型，促进炎症细胞凋亡。减轻炎症和血管化，其基质层中所含有的多种蛋白酶抑制剂，能抑制成纤维细胞的分化促进角膜缘干细胞的增生、分化，促进周边结膜上皮细胞与羊膜组织移行增生[4]。因此，羊膜组织可作为一个“底物，需要受体有较大量健康的结膜上皮组织支持，才能获得手术的成功。新鲜羊膜材料在综合医院尽管获取容易，但术前筛选繁琐、严格，如要进行孕妇健康产检、血清学检查排除乙肝、梅毒及艾滋病等传染性疾病。并且取材复杂，保存时间短，需在24小时内使用等;其手术时间长，要求有较熟练的手术操作技巧，一般手术过程为30- 40分钟。
使用丝裂霉素的优缺点：丝裂霉素C是头状链霉菌分离出来的一种抗肿瘤抗生素，它能抑制DNA复制和细胞RNA合成，阻止有丝分裂而导致细胞死亡。丝裂霉素C能有效抑制成纤维细胞的增生，从而抑制创面肉芽形成和血管新生，防止胬肉复发。国外相继有许多报道术中应用0.2-1.0mg/ml 裂霉素C处理胬肉术区，可减少复发率，但其术后有严重眼部并发症，如角膜水肿、穿孔、眼部感染、巩膜钙化、巩膜软化、巩膜溃疡形成、坏死、突发白内障、继发青光眼等[5]。
单纯肉切除组的优缺点：单纯翼状胬肉切除术的手术方法简单，手术时间短，但从表1、表2可知该术式术后复发率最高。因此对于翼状胬肉本文不赞成采用此术式。
7 结论
经研究对比，本文认为翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术式，手术操作难度不大，取材方便，并发症少，术眼病情恢复快，术后复发率低，是手术治疗翼状胬肉较好的方法，值得推广与应用。
参 考 文 献
[1]张荷香.带蒂球结膜瓣转移术治疗翼状胬肉[J].实用医技杂志 2004；11（1）：75-76.
[2]黄焱，杨静，张娣，等.自体角膜缘干细胞移植与常规翼状胬肉切除术疗效比较[J].眼科新进展2009；29（1）：57-58.
[3]Henderson TR，Coster DJ，Willimas KA. The long termoutcome of limbal allografts ;The search for surviving cells [J].Br J Ophthamol 2001;85(5):604-609
[4]余健儿，郑慧君，李爽。 新鲜羊膜移植治疗翼状胬肉51眼疗效分析[J].广东医学，2003，24（12）：1350-1351.
[5]Rachmiel R ，Leibah ，Levartovsky S. Results of treatment with topical mitomycin C 0.02% following excision of primary pterygium . Br J Ophthalmol， 1995，79:233.