【摘要】目的 探讨经阴道手术在妇科中的临床应用价值。方法 经阴道行全子宫的切除、子宫肌瘤挖除术、卵巢肿瘤剥离术及附件切除术80例。选择同期同样手术的开腹手术50例，进行手术时间、术中止血、术后镇痛用药情况、住院和术后发热的比较。结果 经阴道手术的妇科良性疾病的手术均获成功，与开腹手术比较，经阴道手术具有术中出血少、手术时间短、痛苦少、住院时间短、术后发热率低等优点。结论 经阴道手术创伤小、恢复快、并发症少，是有利于病人的手术方法。
【关键词】阴式手术 子宫切除术 附件切除术
【Abstract】 objective To study the clinical value of vaginal operation in treatment of gynecologic disease．Methods 80 cases treated with hysterectomy，ovarian tumor operation and appendix by vagina were analyzd．operation time，blood amount in operation，anodyne drug consumption，postoperative infusion day，postoperative hospital stay and postoperative morbidity rate were compared with 50 cases who had identical operative indication with the formers but were treated by abdominal operations．Results All of vaginal operation with benign gynecologic disease were conducted successfully and led to satisfactory results．Compared with the abdominal operations，vaginal ones had several advantages．1ess operation bleeding，less drug consumption，less pain suffering，shorter hospitalization，10wer morbidity rate．comclusion many benign gynecologic disease can be treated by vaginal operation with less wound，puicker recovery and lower risk of postoperative complications．
【Key words】vaginal operation vaginal hysterectomy vaginal appendix operation
近10年来，微创外科手术如腔镜手术、妇科阴式手术等己盛行于国外某些医院及国内城市大医院。在国内大多数医院特别是县级综合医院和基层医院尚未普遍开展。腹腔镜下完成的附件和子宫手术与开腹手术比较，虽具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等诸多优势，但在挖除一些较大及多发深部子宫肌瘤或病灶周围广泛严重粘连时，常因手术进展困难而终转开腹[1]。2008年2月"-～2011年2月，我院采用阴式手术治疗妇科肿瘤，效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
阴式手术组80例，年龄25—54岁，平均年龄39岁：其中子宫肌瘤(子宫≤12孕周)28例：严重功血症3例：子宫腺肌瘤5例。卵巢囊肿44例(其中巧克力囊肿18例)，其中有开腹手术史者如：剖宫产、输卵管结扎、阑尾炎、附件手术等共12例。上述患者因不同的手术指征实施不同的妇科手术。所有患者的麻醉方法是骶管麻醉或持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。开腹手术组50例，年龄、病种及有腹部外科手术史等资料与阴式手术组比较，无显著性差异(P&>0.05)，具可比性。
1.2手术方法
1.2.1阴式子宫肌瘤挖除术。采取硬膜外或全身麻醉。患者取膀胱截石位，导尿。钳夹宫颈前后唇并向下牵引，以1：500肾上腺素生理盐水稀液注入阴道前后穹窿，切开阴道宫颈交界处粘膜，分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达反折腹膜缘上方，打开膀胱子宫反折腹膜，进入腹腔，探查子宫肌瘤位置、大小及数目。以宫颈双抓钳或巾钳钳夹最先暴露在阴道切口的肌瘤，用电刀切开肌瘤假包膜，快速完整剥离肌瘤，若肌瘤大，可碎解后从阴道取出，0/3高分子可吸收线连续缝合子宫切口。若子宫肌瘤位于后壁，则切开阴道后穹窿，分离直肠宫颈筋膜，打开子宫直肠反折腹膜，进入腹腔，肌瘤挖除方法同前壁。若子宫前后壁均有肌瘤，则需要将前后穹窿均打开。探查子宫无肌瘤，双侧附件正常，子宫创面涂布防粘连剂，0/3高分子可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道壁，阴道内留置纱布压迫止血，安置16号气囊导尿管，术毕。术后禁食6h，常规应用抗生素3～5d，阴道纱布及气囊导尿管术后24h取出，术后3～5d出院。
1.2.2阴式全子宫切除(TVH)，其中TVH加单侧或双侧附件切除。手术步骤：l：1200肾上腺素生理盐水，水压分离宫颈膀胱间隙。沿宫颈粘膜分界处环形切丌，上推膀胱及子宫后壁粘连，分别逆行切断，缝扎双侧子宫骶骨韧带、主韧带、子宫血管。打开膀胱、腹膜反折及盆腹膜，切断，缝扎宫旁附件及圆韧带。对需要切除附件者，用长弯胸科钳钳夹骨盆漏斗韧带，切断，缝扎。取出子宫，关闭盆腹膜，各韧带残端缝线对合打结以加固盆腔，0—2微乔线缝闭阴道顶端。
1.2.3卵巢手术。根据患者年龄、囊肿性质、大小，自阴道后穹窿打开盆腹膜。此时囊肿多能自行暴露于陶氏窝，对不能定性的囊肿则先穿刺抽液定性，然后行囊肿剥离。
1.2.4开腹手术。采用持续硬膜外麻醉，按常规开腹手术行子宫切除或附件切除术。
1.3统计学方法
数据采用均数±标准差和百分率表示，用SAS软件进行统计学检验，两组间均数差异用t检验，组间差别u检验，P&<0.05，有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术情况见表1
表1 两组手术情况比较 例(％)
2.2两组手术时间、术中出血及术后并发症情况见表2
表2两组手术时间、术中出血、术后并发症比较(x±s)例(％)
注：两组手术时间、术中出血量及并发症比较均有非常明显性差异(P&<0.01)，表明阴式手术较开腹手术具诸多优势。
3 讨论
3.1阴式手术的应用价值
临床妇科子宫切除等手术，常采用经腹(TAH)和经阴道(TVH)两种术式方法，近年来又出现了腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(LAVA)且己被临床广泛应用[2]。开腹手术虽然对病灶显露充分，利于手术操作，但对患者创伤大，易发生术后感染，腹壁切口及盆腔子宫内膜异位症等并发症[3]。腹腔镜下完成的妇科良性疾病手术，虽具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，但在剥除较大及多发深部子宫肌瘤时，或盆腔内广泛严重粘连时，常常致镜下难以操作。经阴道手术治疗符合手术指征的妇科良性疾病，避免了开腹手术和腹腔镜下手术所存在的缺陷，是一种安全有价值的微创手术。尤其是对妇科恶性肿瘤，需扩大手术范围，探查腹膜后淋巴结以及巨大子宫肌瘤或卵巢囊肿，盆腔粘连严重有症状的患者，选择TAH则比较有利
3.2经阴式手术的适应症及注意事项[4]
传统的TVH适应症多限于经产妇，阴道骨盆宽敞，无前次盆腔手术者，子宫脱垂伴或不伴有腹腔直肠膨出，子宫≤12孕周，需同时行阴道前后壁修补者，而禁忌症则包括子宫大于12孕周，活动度差，严重盆腔子宫内膜异位症，慢性下腹痛，盆腔炎症，有盆腹腔手术史，附件肿物诊断不清及需同时切除附件者。在临床观察中，阴道手术治疗妇科疾病的适应征与医生的手术习惯及患者术中情况有关。随着妇产科医生对妇科阴式手术，特别是术中高难度的技术水平的不断提高，阴式手术逐渐被患者及妇科医生所采用。实践表明，阴式手术具有微创恢复快，并发症少，住院天数短等优点。
本组资料表明：阴式手术组的子宫全切(TVH)，TVH加单侧或双侧附件切除、单纯附件切除、子宫肌瘤挖除、卵巢肿瘤剥除共80例与开腹手术的以上相同疾病比较，具有微创，出血量少，术后镇痛用药，术后发热等并发症少等诸多优势，两组均未发生术后严重感染、盆腔粘连等并发症。阴式手术组中，有前次腹部手术史者12例，也未发生正常组织器官及膀胱、肠管、血管等手术损伤和术后盆腔粘连等并发症、后遗症。
参 考 文 献
[1] 梅新珍，康建萍，龙艳等，妇科腹腔镜手术临床并发症及中转开腹原因分析[J]，医学理论与实践杂志，2008；21(2)：142～143.
[2] 冯风芝，冷金花，郎景和，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J]，中华妇产科杂志；2004；39(1)，65～66.
[3] 张庆霞，朱兰，刘珠风等，开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结果分析[J]，中国实用妇科与产科杂志，2008；24(5)：280～281.
[4] 曾路剑，周娟，邓乐裕，阴式与开腹式子宫肌瘤剔除术对比分析[J]，中外医学研究杂志，2009：7(5)：27～28.