关于经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性上尿路结石

　　　　　　　　 作者：贾元歆 刘再成 孙雪巍 熊海志 解贵柱

【摘要】目的 探讨经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石的疗效及安全性。方法 对58例接受经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石患者的临床资料进行了回顾性分析。结果 58例患者中54例成功行一期取石术，2例中转开放手术；2例手术失败，一期手术取净结石48例，二期手术取净结石6例，结石总取净率88.7%，手术时间58-185min，平均（114±32）min；术中出血量25-610mL，平均（77±21）mL；肾造瘘管留置时间平均7d，术后平均住院8.5d，未出现严重的并发症。结论 经皮肾镜气压弹道碎石具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治疗复杂性上尿路结石的首选方法。
【关键词】经皮肾穿刺术 输尿管镜 上尿路结石 气压弹道碎石
　　我院于2007年9月—2011年4月，采用经皮肾镜气压弹道碎石治疗58例复杂性上尿路结石患者，取得了较好的治疗效果，报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组58例，男36例，女22例，年龄31—67岁，平均38.7岁。肾多发结石46例，输尿管上段结石12例，结石大小1.1cm×0.8cm-3.0cm×6.0cm，平均1.9cm×2.4 cm，54例有不同程度的肾积水。曾行ESWL治疗失败4例，术前经B超、KUB与IVU、CT确诊，输尿管结石常规做中段尿培养，尿路感染者术前予抗感染治疗。
　　1.2器械与手术方法 采用WOLF F8/9.8输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机，ALOKA-6300型B超机，WOLF灌注泵，COOK扩张器。硬膜外麻醉后，患者截石位先行患侧输尿管逆行插管，改俯卧位，肾区腹部垫高使腰背部成一平面，B超或C臂定位，取腋后线十二肋下或十一肋间为穿刺点，先从输尿管导管注水造成肾盂扩张，用16号穿刺针向结石肾盂方向穿刺，刺中后拔出针芯，见尿液后置入0.035inch斑马导丝，以扩张器沿导丝从F6扩张至F18置入F18-T型剥皮鞘，然后在输尿管镜直视下观察并碎石，予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管钳取出。如结石不能一次取净或由于出血，视野不清，置入F7双J管，从套管置入F16肾造瘘管，5-7天以后再作第二次取石。结石取净后，7天可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石，行第三次取石或ESWL。双J管1个月内拔除。
　　2 结果
　　58例患者中54例均成功行一期取石术，1例患者中转开放手术(在开展本技术早期，术中因斑马导丝滑出再次置管及穿刺失败出血较多。)1例患者穿刺成功后出现烦燥不配合（硬膜外麻醉）未能一期取石。二例穿刺失败未能取石。一期取净结石48例，二期手术取净结石6例，结石总取净率88.7%，手术时间58-185min，平均（114±32）min；术中出血量25-610mL，平均（77±21）mL；其中6例输悬浮红细胞4单位。肾造瘘管留置时间平均7天，平均住院10天，肉眼血尿一般于术后1-5天转清，其余病例未出现大血管误穿、腹腔脏器误伤、肾盂离断、感染性休克、迟发性大出血等严重并发症。54例患者获随访6-12个月，无结石复发。
　　3 讨论
　　复杂性上尿路结石的治疗目前是一个难题，尤其是鹿角形结石等复杂性肾结石，开放性手术依然是主要治疗方法[1]。但开放手术创伤大，有术中、术后大出血，肾盂狭窄等并发症的可能，尤其肾内型肾盂和曾有开放手术史者，手术更为困难。单纯ESWL治疗复杂上尿路结石效果不佳。传统的经皮肾镜取石由于肾实质穿刺孔较大，易引起大出血。经皮肾镜气压弹道碎石属mini2PCNL[2]，是将传统PCNL改进，扩张通道仅为F16或F18，用F8/9.8的输尿管镜代替肾镜。它有如下优点[3]：对患者创伤小，对肾单位损伤少，大大减少了术中，术后出血的可能性；输尿管镜代替肾镜，可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，还可同时或单独处理输尿管上段结石；扩张通道较细，可以一期建立多通道治疗鹿角形结石[4，5]；高压脉冲灌注冲洗，使视野清晰，加快取石的速度"Mini2PCNL已成为目前治疗复杂性上尿路结石新的有效的治疗手段。
本组58例中54例均能一期取石，一次取净结石48例，疗效良好。随着mini2PCNL的技术不断改进与成熟，mini2PCNL的适应证在不断扩大，尤其适用以下情况的复杂性上尿路结石[6]：肾结石横径&>3.0cm合并肾积水者；多发性肾结石、鹿角形结石，ESWL后(特别是下盏)结石难于排出者；输尿管结石合并同侧肾结石肾积水者；输尿管结石横径&>1.0cm合并严重肾积水者（L4水平以上），ESWL后结石不易松散(有息肉包裹)排出或容易形成石街者；输尿管结石横径&<1.0cm，但经2-3次ESWL治疗，复查KUB结石无明显改变者；定位困难的X线阴性结石者。另外，对小肾、非积水肾结石，小儿上尿路结石，部分移植肾结石[7]和马蹄肾结石[8]，开放手术后复发性肾结石也有明显优势。我们在手术过程中总结如下手术经验及技巧明显提高了手术成功率及减少了严重并发症的发生：穿刺过程中采用碰撞式进针方式，以及在扩张过程中行旋转式扩张，这样可有效避开较大血管，减少了术中及术后大出血的可能。选择合适的肾盏提高碎石效率及结石清除率，肾上、下盏多发结石、输尿管结石，选择中盏穿刺；中盏多发结石，选择下盏穿刺。

尽量减少经上盏穿刺路径，因为上盏血运较为丰富易造成出血。肾积水较明显采用B超定位，积水严重者可直接穿刺；如肾积水不明显，则采用X线定位，可经输尿管导管注水造成人工肾积水[9]，便于穿刺及置管，提高一期结石清除率。建立良好的工作通道，斑马导丝尽可能放在输尿管内或盘曲在肾盂内，这样可防止导丝脱出。碎石后较大碎石可直接用输尿管钳夹出，加快取石的速度。对于分散结石或铸形结石，由于结石位于各盏内部分，仅靠单一通道取石困难，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取净结石[10]。本组双通道取石2例，一期取净结石。术中出血处理：术中出血时可换用冷盐水，或放置相应型号扩张器压迫十分钟，然后迅速取石。如果出血仍不止，应立即暂停手术，置肾造瘘管，一般夹管2h出血可自止，同时加强止血处理，5-7d后再次手术。逆行插管的作用，目前主张输尿管常规逆行插管，从输尿管导管注水使肾盂人为扩张积水提高穿刺成功率；与高压脉冲灌注泵冲洗连成回路，便于结石从T型剥皮鞘中冲出，缩短手术时间，提高结石清除率。术后残留结石的处理：如果残余结石仍较多、较大，5-7d后主张在硬膜外麻醉下二期PCNL；如果结石不多，患者耐受性好，主张在镇静镇痛下二期碎石取石；如仍有残余结石，第三次取石或ESWL。
参 考 文 献
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