作者：朱淑军 王光恺 邓淦林 秦荣
【摘要】目的 观察改良中心静脉导管治疗肝硬化所致中至大量腹腔积液的疗效及安全性。方法 将124例腹腔积液患者随机分为治疗组、对照l组和对照2组。治疗组予改良中心静脉导管引流治疗，对照l组予传统的腹腔闭式引流术治疗，对照2组予传统的腹腔穿刺引流治疗。结果 治疗组约有效率为90.8%，显著优于对照l组的70%(P&<0.05)和对照2组的47.5%(P&<0.001)，且未见明显并发症出现。结论 改良中心静脉导管治疗中至大量腹腔积液安全、有效，并发症少。
【关键词】改良中心静脉导管 腹腔闭式引流 腹腔穿刺术 腹腔积液 肝硬化 治疗
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of modified central venous catheters in the treatment of the liver cirrhosis with the large number of ascites;Methods 124 cases of ascites were randomly pided into treatment group、control group 1 and the control group 2. Treatment group was served with modified central venous catheter，the traditional abdominal closed drainage in control group 1and the traditional abdominal puncture and drainage treatment in control group 2. Result:The efficiency of the treatment group was 90.8%，significantly better than the control group l 70% (P&<0.05) and the control group 2 47.5% (P&<0.001)，and without significant complications. Conclusion The modified central venous catheter is safe and effective with few complications in the treatment of the large number of ascites
【Keywords】 modified central venous catheter abdominal closed drainage ascites cirrhosis
腹腔积液是肝硬化的常见并发症，是降低患者生活质量的主要因素之一。因此控制腹腔积液快速生长活消除腹腔积液在肝硬化内科综合治疗中显得尤为重要，虽然一些内科药物治疗可以消退小量的腹水，但是一些中、大量的腹水还是需要局部放腹水达到目的[1、2]，以往多采用反复腹腔穿刺抽液治疗，但这种方法既增加患者痛苦，又增加了穿刺风险和临床工作量[3]。我科2008年1月-2011年6月应用改良中心静脉导管行腹膜腔闭式引流治疗44例肝硬化所致中至大量腹腔积液患者，取得了满意效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
124例人选患者均为我院住院患者，符合腹腔积液的诊断标准[4]，并经B超检查证实。按人院时间先后顺序随机分为治疗组、对照1组和对照2组。其中治疗组44例，男25例，女19例；年龄21-69岁，平均(40.2±15.2)岁；对照1组40例，男21例，女19例；年龄21-64岁，平均(40.2±15.1)岁；对照2组40例，男22例，女18例；年龄22-66岁，平均(40.1±15.6)岁。三组间性别、年龄比较均无显著性差异(P&>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1改良中心静脉导管引流系统的制作 在总结有关小口径导管微创引流治疗腹腔积液方法的基础上加以改良，用中心静脉导管组一副(包括带侧孔导管、穿刺针和金属导丝等)、一次性无菌尿袋组成密闭引流系统。
1.2.2治疗组穿刺引流方法 患者取平卧位，在腹部B超定位处常规消毒铺巾，局部麻醉后进针，当穿刺针迸人腹腔后试抽确定积液位置，将导丝导人腹腔一定深度后拨出穿刺针，借助导丝把已提前剪好侧孔的中心静脉导管送人胸腔，保留约l0-15cm，退出导丝，抽出积液，证实管腔通畅，并留取适量腹水送化验。穿孔处敷上一小块无菌纱布，将导管以“S”型用无菌贴膜固定，将型号相配的一次性无菌尿袋与中心静脉导管相连，形成一套封闭的引流系统。首次引流腹水不超过1000mL，每天定期打开引流管，若无腹水引出，腹部B超示腹水基本吸收，可拔除引流管。
1.2.3对照组穿刺引流方法 对照1组:选用传统的腹腔闭式引流管，B超定位操作，选用套管针腹腔穿刺，拨出针芯将引流管沿套管针送人腹腔约8cm，拨出套管针，缝合固定引流管，外接水封瓶引流。对照2组:采用反复腹腔穿刺抽液，直至无腹水抽出。
1.3疗效判定标准
参照WHO疗效评价标准[5]。完全缓解(CR):经临床及B超检查未见积液，并维持1个月以上；部分缓解（PR）：经治疗后症状明显改善，积液控制在50%以上并维持1个月以上；无效（NC）：积液未能控制或病情加重者1个月内仍需要抽液。以CR+PR计算治疗有效率。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计数资料进行χ2检验。P&<0.05有统计学意义
治疗组中心静脉导管腹腔内置入均成功，无脱管、出血及腔内感染等并发症发生，8例于置管后7d内出现堵塞，经生理盐水冲洗后重新引流通畅。对照1组引流管管腔粗，引流快，容易引起腹腔压力减低造成循环血量降低。对照2组用注射器作腹腔反复穿刺，抽液快，不易控制，一次抽液量不能过多，且不易将腹腔积液抽尽。三组疗效比较见表l。
表1 三组临床疗效比较[例(%)]
组别 例数 CR PR NC 有效率(%)
治疗组 44 30(68.1) 10(22.7) 4(9.2) 90.8Δ**
对照1组 40 17(42.5) 11(27.5) 12(30.0) 70.0*
对照2组 40 11(27.5) 8(20.0) 21(52.5) 47.5
注:与对照l组比较，ΔP&<0.05；与对照2组比较，本P&<0.05，**P(0&<0.001
3 讨论
腹腔积液是指的由各种疾病引起的腹腔液体的异常聚积，是肝硬化的常见并发症。积液量多时可出现腹胀、恶心、食欲减退、尿量减少、呼吸困难甚至引起死亡。需要积极处理缓解症状，改善患者的生活质量，传统的穿刺方法由于每次抽液量受限，需反复抽吸，且抽液不彻底，另外反复的腹腔穿刺术不仅造成患者痛苦，还容易造成包裹性积液、出血和感染等并发症的概率增加。传统的腹腔闭式引流使用粗管，有损伤大、易感染、伤口不易愈合造成积液外渗、常常因引流量不易控制，往往会引起腹腔压力减轻导致循环血量减少的并发症。
国外有学者研究表明，引流管口径大小对引流效果没有影响[6]，所以目前趋于用小口径导管引流治疗腹腔积液。中心静脉导管是由特殊材料制成、组织相容性较好的软管，富有弹性，管壁薄，管径细小，不易压瘪，可长期留置。与传统的应用腹膜腔穿刺针反复穿刺抽腹水和传统的腹腔闭式引流术相比，主要有以下优点，(1)利用中心静脉导管行腹腔置管引流术操作简便易行、安全快捷、有效。导管细软、对组织损伤小，无刺激性 (2)使用专门的固定器固定，导管不易脱落，方便患者活动。(3)可减少因反复穿刺造成的腹膜的多处损伤，从而减少细菌感染机会。降低腹膜反应的发生率，并能通过导管进行腔内注射药物，增加治疗效果。但中心静脉管管腔相对较小，其弊端主要为引流不畅、阻塞。国内有人[7]采用调节导管位置、盐水冲洗等方法可以复通。本组44例患者发生堵管8例。其可能原因与以下几个因素有关：(1)部分患者穿刺时形成少量出血，行成凝块从而堵塞管道；(2)部分腹膜腔内的坏死组织堵塞导管。给予生理盐水冲洗后皆可复通。
本研究结果显示，治疗组的有效率均显著优于对照组(P&<0.05或P&<0.001)，可见，应用改良中心静脉导管行腹膜腔闭式引流术治疗腹腔积液疗效好，是一种简便易行、安全可靠、创伤小、保留时间长，利于患者活动、睡眠且痛苦小，容易被患者接受的一种有效方法。值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 范建高，蔡晓波.成人肝炎硬化腹水的诊断与治疗[J].肝脏，2004，9(3)：193-195.
[2] 孙玉凤，姚洪森，姚希贤.肝硬化并发腹水的治疗[J].中国全科医学，2003，6(6)：456-458.
[3] 王吉耀.肝硬化腹水诊治指南评价[J].中国实用内科杂志，2007，27(8)：563-565.
[4] 叶任高，陆再英.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2002:135-141.
[5] 南克俊，肖菊香，赵新汉，等．现代肿瘤内科治疗学．北京：世界图书出版公司，2003．
[6] Parlekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al. Use of small-bore vs large-bore chest trbes for treatment of malignant pleural effusions[J].Respir，2001，120(1):19-25.
[7] 陈俊民，刘华，郑垂志，等．中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的应用．临床肿瘤学杂志，2004，9（1）：81-82．