关于气压止血带在四肢外科手术中的使用及进展

【摘要】 气压止血带在四肢手术中发挥了重要的作用。它以能创造出无血视野以及利于术中减少出血而被普遍使用。目前很多学者对气压止血带的使用以及其对机体循环和代谢的影响逐渐深入，本篇将对气压止血带在外科手术的使用方法及出现的并发症副损伤及防护做一综述。
【关键词】气压止血带 再灌注损伤 副损伤 护理
　　 充气止血带的设计与应用
　　气压止血带是四肢末端（尤其是前臂，手腕及下肢足，踝部）手术常用工具，能满足术野清晰，最大限度减少创面出血，利于精细操作，缩短手术时间，提高手术成功率。对患肢有感染病灶，恶性肿瘤及周围血管炎症性疾病患者可以使用止血带但不应驱血，以防感染扩散或肿瘤细胞转移。对有动脉血栓形成，血栓闭塞性脉管炎，断指再植患者，应禁用止血带。新一代电动止血带机能设定压力，时间，保持恒压，超时报警，梯度放气，提高了手术的安全性，但止血带的整个应用还未有一个明确的指导标准[1]。在止血带的压力调节方面，使用时间和对机体循环代谢的影响上研究还欠深入。在止血带的应用范围还存在很大争议。
　　Abel Wakai在研究中发现，充气压力无论在上肢还是下肢的分布是均匀的，最受力的是皮下和筋膜下，其次是肌肉，最不受力的是骨骼。因此充气压力应主张个体化，在上肢的手术可以在收缩压的基础上增加50-75mmHg;下肢在收缩压的基础上增加100-150mmHg的压力较为理想。压力越高，病理改变越严重，肢体损伤越大。
　　目前有课题通过监护仪血氧感光探头夹于术肢的手指或脚趾上，血压气囊进行充气，观察监护仪的动脉波形，一旦波形消失成一条直线，立即停止充气，记录气压值的方法清楚显示该肢体的动脉血流刚好完全阻断的压力，此时加上推荐压力值，就可以设为止血带的充气压力。
　　充气止血带的使用时间虽然缺乏大量随机对照实验，但推荐安全时限上肢60分钟，下肢90分钟，如需延长手术则要释放至少5-10分钟。
　　2 充气止血带并发症
　　1）止血带的安放位置不当，伤及神经血管。2）皮肤出现压痕红肿或水疱，部分淤血性肿胀。3）止血带放松速度过快使全身有效循环血量锐减出现止血带休克症状。4）使用时间过长造成骨骼肌缺血引起局部和全身炎症反应。5）使用压力不合适。6）使用止血带对酸碱平衡电解质影响以及再灌注对肺的损伤。
　　3 并发症的预防及护理
　　3.1止血带的放置及皮肤护理 Abel Wakai通过研究发现，止血带的最佳宽度是上肢12cm，下肢18cm。在压力均匀分布的前提下，止血带袖带越宽所需要的压力就越小，这样使用者就感到舒适。因此建议足趾手术时，止血带最好位于踝上方。止血带主要绑在近心端，上肢中上1／3处避免损失桡神经，下肢中上1／3处又恰好压迫股动脉。
　　使用止血带时注意保护皮肤，在上袖带之前应垫好棉垫，检查袖带无皱褶，也可以在皮肤上涂少许凡士林以减少绑缚过久产生的压痕。消毒时可以用透明敷贴缠绕袖带边沿，防止碘酊等消毒液浸入因脱碘不完全而烧伤皮肤。这样既可以防止袖带滑动又不影响消毒范围。
　　3.2止血带休克的护理 研究表明在放松止血带时引起明显的血压心率的变化，主要原因为放松止血带后血液短时间内快速进入下肢缺血区，使短时间内代偿不足，同时气压止血带部位以下酸性代谢产物，组织胺等生成增多并进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，静脉回心血量减少，心输出量降低，从而引起血压降低，心率加快；同时肢体缺血后引起酸血症，血钾升高以及硬膜外麻醉后交感神经阻滞所致外周血管阻力下降，削弱了机体正常的防御反应也是血压下降心率加快的原因。 　　3.3止血带带来的副损伤及护理 缺血预处理是指对肢体先进行单次或多次短时间间断缺血与间断灌注处理，可使骨骼肌耐受缺血时间延长，对缺血骨骼肌有显著保护作用。
　　3.4再灌注损伤的研究 研究认为患者在止血带松开6小时后肺换气功能明显受损。常规应用止血带（1.0～1.5h）可诱发LIR性肺损伤，其发生可能与炎性介质（IL-6和IL-8）的过度释放有关，但安全时限(1.5h)内止血带应用是否同样导致LIR性肺损伤及可能的机制仍不明确。
　　使用止血带时常规应用预防血小板凝集的药物和低分子肝磷脂，可减少肺栓塞的发生率[2]，应用TxA2合成酶抑制药，阿司匹林，消炎痛，布洛芬，TxA2受体拮抗药可起到一定防治作用。
　　4 未来研究方向
　　再灌注损伤对肺换气功能的影响已经证实，对其的防护是进一步的研究方向；同时已经有研究提示止血带使用可导致机体许多脏器如心肌，脑，肝脏的凝血，纤溶和血小板功能的改变，对肢体的血流动力学和凝血过程的影响及机制有待于进一步研究。
参 考 文 献
[1]陈燕珠，庄春柳，张翠君，等.骨科手术中电动气压止血带和驱血带的联合应用.现代医院，2007，7(6):35-36.
[2]张爱华，张静，等.止血带在外科止血中的应用及研究进展[J].解放军护理杂志，2004，21（1）：34-36.