关于葡激酶治疗急性心肌梗死的疗效观察

【摘要】目的 对比研究AMI患者在急诊室内应用葡激酶治疗的冠脉再通疗效。 方法 对急诊室内AMI患者随机分组为对照组（常规治疗）和试验组（葡激酶治疗），观察两组病例治疗后胸痛缓解、ST 段回降、心律失常回复情况，监测 CK、CK-MB，依据冠脉再通评价标准计算两组病例的冠脉再通率 。结果 试验组冠脉再通率（85.71%）明显高于对照组（29.17%）。结论 AMI患者应用葡激酶治疗可以获得较高的冠脉再通治疗效果，溶栓后无严重出血等不良反应，急诊室内溶栓可以使患者得到及时有效的治疗。
【关键词】急性心肌梗死 溶栓治疗 重组葡激酶
　　急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)属于急诊内科较常见的急危重症疾病，具有起病急、病情恶化迅速、随时可能威胁到患者的生命等特点，必须短时间内使缺血心肌得到有效的缺血再灌注。作为近年来AMI治疗的重要进展的溶栓治疗[1]，尽管存在着一定的风险，但是可以在一定时间内缩小梗死面积，改善心功能，降低病死率，仍然作为AMI急诊治疗的重要方法。对于AMI患者在急诊室内立即开始溶栓治疗，可以使治疗作用明显提前，为了研究葡激酶(r-SAK)对于AMI在急诊室内及时溶栓治疗的积极临床意义，我们对我院急诊科于2009年3月-2010年6月期间接诊的52例AMI患者进行了研究，结果总结如下：
　　1资料与方法
　　1.1病例选择与分组52例患者均符合WHO规定的AMI诊断标准，并符合溶栓治疗的适应证[2]：(1)持续胸痛≥30min，舍下含服硝酸甘油不能缓解;(2)相邻两个以上导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高&>0.1mV，胸导联&>0.2mV;(3)发病≤6～12h，心电图ST段明显抬高，且伴有严重胸痛者仍可入选;(4)年龄≤70岁。52例患者予随机分为试验组和对照组，两组患者均无溶栓禁忌症。
　　1.2一般资料试验组共28例，采用葡激酶(r-SAK)静脉溶栓治疗，男18例，女10例；年龄45～69岁，平均年龄59.4岁。梗死部位：前壁27例，广泛前壁12例，下壁+正后壁9例，下壁+正后壁+右室5例，高侧壁2例；入院时Killip分级：I级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例。发病至开始溶栓时间：＜3h6例，3h～6h14例，6h～12h8例。余24例患者行常规药物治疗(肝素、阿司匹林、硝酸甘油等)，男16例，女8例；年龄47～70岁，平均年龄58.6岁。梗死部位：前壁2例，广泛前壁10例，下壁+正后壁8例，下壁+正后壁+右室3例，高侧壁1例；入院时Killip分级：I级6例，Ⅱ级13例，Ⅲ级5例。发病至开始溶栓时间：＜3h5例，3h～6h8例，6h～12h11例。
　　1.3检查项目两组病例均描记常规12导联心电图(ECG)，查血常规、尿常规、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、肌酸磷酸激酶(CK)、CK同功酶(CK-MB)等。
　　1.4治疗方法对照组患者给予卧床休息、镇静、吸氧、心电监护、静脉滴注硝酸甘油、口服肠溶阿司匹林等常规治疗；实验组在上述治疗的基础上用r-SAK治疗，r-SAK10mg用生理盐水稀释至50ml，先静脉推注1mg(5ml)，余下9mg(45ml)剂量在30min内静脉滴注完毕。然后立即皮下注射低分子肝素0．4ml，1次／12h，连续5d。
　　1.5监测方法观察患者胸痛是否减轻和胸痛减轻的程度；观察皮肤黏膜、呕吐物有无出血，观察有无消化道出血、脑出血；监测凝血时间；溶栓前应做12导联心电图，溶栓开始后3h内每0.5h复查一次12导联心电图(正后壁、右室梗死予行18导联心电图检查)，严格固定电极位置。两组患者开始治疗6h后每2时查CK、CK-MB，共8次，观察CK、CK-MB高峰出现时间。
　　1.6冠脉再通的判断指标依据文献报道[3、4]，间接判断方法参见文献[5]。具体包括以下指标：(1)自输入溶栓剂1h内胸痛基本消失;(2)在输注溶栓剂1h内ECG抬高最显著导联的ST段迅速回降&>50%;(3)输入溶栓剂1h内，出现再灌注心律失常，如短暂的加速性自主心律，房室或束支传导阻滞突然消失或(正)后壁心肌梗死出现一过性窦缓、窦房阻滞或低血压状态;(4)血清CK-MB酶峰的提前出现在发病14h以内。
　　1.7统计学方法应用SPSSl6.0软件进行数据处理，计数资料以例数和百分比表示，采用x2检验；计量资料以x-±s表示，组间与组内差异应用t检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　两组患者在年龄、性别、危险因素、梗死部位、发病时间方面差异均无统计学意义(P&>0.05)，两组之间具有可比性。
　　2.1胸痛缓解情况试验组治疗1h内胸痛突然消失或减轻23例（95.8%），对照组1h内胸痛突然消失或减轻18例（75%），经卡方检验，两组间存在统计学差异(P＜0.05)。
　　2.2ST段回降、心律失常回复情况试验组治疗1h后ECG抬高的ST段回降率&>50%者27例，占本组病例的96.4%；对照组治疗1h后ECG抬高的ST段回降率&>50%者20例，占本组病例的83.3%，两组间存在统计学差异(P＜0.05)。两组心律失常回复率分别为96.4%（27/28）和70.8%（17/24）。
　　2.3CK-MB时间与CK-MB峰值两组病例CK-MB时间与CK-MB峰值比较如表1所示：
　　 　　转贴于 　　 2.5病死率试验组28例中无死亡病例，对照组死亡2例，其中1例为严重心律失常，另一例为急性心功能衰竭。
　　2.6并发症及不良反应试验组病例出血发生率为7.14%(2/28)，均为牙龈出血，未予特殊治疗，于溶栓治疗后自行停止；对照组无明显出血病例。两组均未见脑、肾上腺、颅内、消化道等脏器的严重出血。
　　3讨论
　　AMI又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。AMI患者由心肌缺血演变为梗死的过程，通常在冠脉完全阻塞后4～6h内形成，但多数病例于缺血后3～4h内即发生梗死，有半数病人在1h内即发生心肌梗死[6、7]。因此，至少要在闭塞后3h内恢复冠脉的血流才能阻止梗死进程、减少梗死面积，如在6h后恢复灌注，则很难于挽救缺血的心肌细胞，因为此时已完成“时间相关”的心肌坏死过程。目前的观点多数认为心肌再灌注开始愈早，心肌细胞坏死范围愈小，预期效果也就愈好[8]。可见，溶栓治疗宜在发病后尽早实施，才能期望得到较好的治疗效果。进行静脉溶栓治疗可以改善急性心肌梗塞患者血液流变性，提高纤维蛋白的溶解能力，迅速溶解血栓，疏通闭塞的血管。溶栓治疗主要分为冠脉溶栓及静脉溶栓，静脉溶栓的优点是方法简单、容易进行，只需建立一条静脉通道即可进行，能提前治疗时间，把握良好的治疗时机[9]。在患者入院后急诊室内第一时间予以溶栓治疗，可以使患者及时溶栓，为治疗得到最佳的时机，提高患者治疗效果，可最大限度地减少梗死范围，挽救缺血的心肌细胞，迅速改善心功能，减少并发症和提高存活率[10]。
　　本组共采用r-SAK溶栓治疗AMI患者28例，与对照组24例患者相比，溶栓后再通率（85.71%）明显高于对照组（29.17%），治疗组其中发病6h内溶栓者再通率为64.29%，而发病6～12h溶栓者再通率仅为21.43%。上述结果表明溶栓越早，冠脉再通率越高，说明了早期进行溶栓的重要性，应用r-SAK溶栓治疗AMI患者的治疗情况明显优于常规的治疗方法。试验组CK-MB时间比对照组明显缩短，CK-MB峰值加大。尽管急诊室内溶栓行之有效而又安全可靠，但对个别人病人在治疗过程中出现的出血、再灌注心律失常应注意。总之，通过本项研究的结果，我们认为在急诊室内应用葡激酶静脉溶栓治疗AMI是切实可行、安全有效的，它将使更多的AMI患者及早获得有效的治疗，可以挽救更多AMI患者的生命。
参考文献
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