作者：李卫华 牛晓敏 许晓军 何慧清 林淑华
【摘要】 目的 探讨survivin在肿瘤组织中的表达情况与肿瘤化疗的疗效及预后的关系。方法 通过对一组共112例弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行回顾性分析，应用免疫组化法检测其肿瘤中survivin的表达情况。结果 survivin阳性表达54例，占48.2％；survivin阴性表达者较阳性者CR率较高（P =0.003），分别为70.8% v和42.5%。；单因素生存分析显示临床分期、IPI评分、survivin表达对预后的影响有统计学意义，P&<0.05，Cox回归模型的多因素分析表明IPI评分(P=0.011)、survivin(P=0.009)表达为预后的独立因素。结论 survivin与DLBCL化疗的有效性及预后相关，当其过度表达时，DLBCL对化疗的有效率低、预后较差。Survivin可作为预测DLBCL的化疗疗效及评估预后的指标之一。
Survivin是近年发现的一种新的凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis，IAP)， 与多种肿瘤的预后相关，还与肿瘤的放化疗敏感性有关，可能成为肿瘤诊断和治疗的新靶点[1]。本研究在通过对一组弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL）患者进行回顾性分析，探讨Survivin在肿瘤组织中的表达情况与肿瘤化疗的疗效及预后的关系。
1. 方法和材料
1.1 研究对象：收集我院2000-01-01～2005-06-30连续收治的弥漫大B细胞淋巴瘤患者112例，全部为初治患者，均经病理学明确诊断，并接受化学治疗，临床资料完整。男性83例，女29例，男：女为3：1。年龄15～71岁，中位年龄48岁。其中I期23例，II期51例，III期18例，IV期21例；有B症状者52例（46.4%）；按国际预后指数（IPI）进行评分，其中低危（0～1 分）44 例、低中危（2 分）39例、中高危（3 分）18 例、高危11 例。
1.2 治疗： 所有患者初治均接受CHOP 为基础的联合化疗方案，不少于两个疗程。部分患者在化疗后接受放射治疗。化疗两个疗程后进行首次评价疗效，参照WHO实体肿瘤化疗疗效评价标准，分为CR、PR、SD、PR。
1.3免疫组化：取治疗前肿瘤的活检标本；一抗采用Survivin兔抗人单克隆抗体，购自北京中杉公司编号：ZA-0458。通用型SP系列工作液试剂盒(北京中杉生物技术公司，编号：SP-9000)。
采用SP免疫组化方法。主要步骤：石蜡切片，常规脱蜡水化，微波修复抗原15min，3％h3O2浸泡10min，3％正常羊血清孵育20min，依次加一抗4℃过夜，二抗(生物素标记)37℃ 30min，三抗(辣根酶标记链霉卵白素)30min，DAB显色，苏木精复染，脱水封片。Survivin蛋白主要在肿瘤细胞的胞质表达，阳性肿瘤细胞数超过5％者，视为阳性表达。
1.4 随访：治疗结束后第一年每3个月以患者复诊或电话访问的方式随访一次，以后每6个月随访一次，随访截止日期为2010年8月，随访率为91.9％，中位随访时间为32个月，（8～126个月）。生存期定义为开始治疗至临床死亡或最后失访的时间。
1.5 统计学方法：对所有患者的临床病理因素及疗效、预后等情况进行记录，建立数据库，采用SPSS13．0 进行数据处理。用Kaplan-Meier 法进行总生存（OS）的单因素分析，并行log-rank检验。应用Cox 比例风险模型进行影响总生存的多因素分析。不同因子与临床疗效（CR 率）的相关性用χ2 检验进行单因素分析。
2.结果
2.1 疗效情况：
两疗程CHOP方案化疗后，临床疗效评估为CR64例，PR22例，SD11例，PD15例，CR率57.1％，客观有效率为86.6%。
2.2 Survivin表达情况：
112例患者中，survivin阳性表达54例，占48.2％；阴性表达58例。Survivin阴性表达的患者CR率较高（P =0.003），表1；同时survivin的表达也与客观有效率相关（P =0.016）。
表1 survivin表达与DLBCL化疗疗效的关系
全组112例接受过化疗的患者，5年生存率为33.7％；生存分析显示，对患者的性别、年龄、临床分期、有无B症状、有无巨块肿瘤、组织学类型、有无结外侵犯、LDH水平、PS评分、IPI评分、survivin表达分别进行单因素分析，结果表明：临床分期、IPI评分、survivin表达对预后的影响有统计学意义，P&<0.05，并把单因素中有统计学意义的因子引入Cox回归模型的多因素分析中，结果表明IPI评分(P=0.011)、survivin(P=0.009)表达为预后的独立因素。其中survivin表达与预后的关系可见图1。
图1 survivin表达与DLBCL预后关系的生存曲线（P=0.009）
3.讨论
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非何杰金淋巴瘤，临床观察可发现，不同DLBCL患者对化疗的反应相差甚远[2]；最近关于DLBCL的基因表达微阵列的分析研究揭示了该类肿瘤显著的异质性[3，4]，然而该信息用于临床指导治疗尚待深入研究。目前临床上较为普及的是国际预后指数（IPI），由于其局限性，不少学者都在寻找有效的分子生物学指标，用以指导治疗和预后评估。
survivin是迄今发现最小的凋亡抑制蛋白。除了人的胎儿期以及胸腺有微弱转录外，成人正常组织中一般检测不出survivin的存在，然而在包括肺、肝、胃肠道等多种的人类肿瘤组织中，survivin却呈高表达[5]。最近研究表明，survivin除了与多种肿瘤的预后有关，在肺癌、直肠癌等肿瘤里，suvivin也与放化疗的敏感性有关[6，7]。而本研究结果也显示，survivin的表达与DLBCL的化疗疗效程负相关关系，即survivin阳性表达时，DLBCL化疗的CR率及客观有效率较低。理论上，survivin具有抑制细胞凋亡和调节细胞周期及细胞分裂的双重功能，当其过度表达时，肿瘤细胞出现异常增殖，对正常凋亡信号的刺激不敏感，肿瘤细胞局部浸润和远处转移的能力增强。故survivin表达，可能使肿瘤细胞对化疗所诱导的凋亡信号不敏感，以致化疗的疗效下降。
Survivin与DLBCL预后的关系比较明确，多数研究显示，survivin阳性表达时，DLBCL的预后较差[8，9]，本研究也有同样结果，且在本研究中，survivin与IPI是独立的预后因素。IPI是根据年龄、临床分期、血清LDH等临床因素拟定的，反映了临床及病理学指标对预后的影响；而survivin则是纯粹的分子生物学指标，反映了细胞凋亡通路的信号异常对预后的影响，可用于预后评估，甚至可能作为治疗的靶点。张红雨等研究[10]表明，IPI评分为低危的患者中，survivin表达与否，其预后也存在显著差别，故其认为可通过检测survivin联合IPI评分，在低危患者中筛选出预后不良的病例。
综上所述，survivin与DLBCL化疗的有效性及预后相关，当其过度表达时，DLBCL对化疗的有效率低、预后较差。Survivin可作为预测DLBCL的化疗疗效及评估预后的指标之一。
参 考 文 献
[1]Mita AC， Mita MM， Nawrocki ST， et al. Survivin: key regulator of mitosis and apoptosis and novel target for cancer therapeutics. Clin Cancer Res. 2008， 14 (16): 5000-5005.
[2]Osterman B， Cavallin-Stahl E， Hagberg H， et al. High-grade non-Hodgkin′s lymphoma stageⅠ. A retrospective study of treatment， outcome and prognostic factors in 213 patients [J] . Acta Oncol， 1996， 35(2) : 171- 177.
[3]Rosenwald A， Wright G， Chan WC， et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1937-47.
[4]Shipp MA， Ross KN， Tamayo P， Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression profiling and supervised machine learning. Nat Med. 2002 Jan;8(1):68-74.
[5]Ambrosini G， Adida C ， Altieri DC ， et al. A novel anti-apoptosis gene ，survivin ， expression in cancer and lymphoma. Natl Med ，1997 ，3 (8) :917-922.
[6]杨弘，傅剑华，胡祎，等. 生存素表达与肺癌多药耐药株H460／cDDP化疗敏感性的关系. 中华医学杂志， 2007， 87(27):1934.
[7]Rodel F， Hoffmann J， Distel L， et al. survivin as a radioresistance factor， and prognostic and therapeutic target for radiotherapy in rectal cancer. Cancer Res. 2005，65(11):4881-7.
[8]Paydas S，Ergin M，Seydaoglu G，et al． Prognostic significance of angiogenic/lymphangiogenic， anti-apoptotic， inflammatory and viral factors in 88 cases with diffuse large B cell lymphoma and review of the literature． Leuk Res，2009，33（12）：1627－1635．
[9]向晓娟，何友谦. 弥漫大B细胞淋巴瘤survivin表达与临床预后关系探讨.中国肿瘤临床，2004，31（9）：509-512.
[10]张红雨，陈红涛，汪波，等.弥漫大B 细胞性淋巴瘤survivin表达与其预后的关系. 热带医学杂志，2009，10（2）：156-159.