关于髋关节置换术后骨水泥外漏误诊为骨化性肌炎1例

【关键词】 髋关节置换 骨水泥 误诊 骨化性肌炎　
　　1 病例报告
　　1.1 一般情况　 患者，男，70岁。2005年因外伤致右股骨颈骨折，于外院行人工股骨头置换术。2007年继发髋臼骨折（为人工股骨头穿透所致），再次于该院行右人工髋关节置换术。术后6个月开始出现右大腿肿痛，持续不缓解，未治疗。期间持续疼痛，右大腿后外侧可触及坚硬包块，局部无红热，无发热症状，卧床时疼痛缓解，走路时疼痛加重，2009年来我院就诊。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压110/75mmHg。专科查体：右大腿中段后外侧略肿胀，局部皮温不高，无红热，可触及包块，质硬，活动度欠佳，周围界限清晰，局部压痛明显，髋关节、膝关节无肿胀，无压痛，活动可，无轴向叩击痛，小腿无肿胀，小腿及足背浅感觉正常，活动可。
　　1.2 影像学资料　X线片⑴患者自带）第一次手术后X线片未见异常，第二次手术后X线片缺少⑵（我院门诊新摄）：右股骨中上段后外侧软组织内可见一不规则形高密度影(图1)，大小约为16.0cm×5.0cm，边缘清晰欠规整，紧贴股骨并位于股骨后外侧，股骨近端皮质不规整，并有两处金属丝缠绕，髓腔内可见人工股骨柄，髋臼内可见螺旋形人工髋臼。X线诊断右人工髋关节置换术后，右大腿中上段不规则高密度影。CT：右大腿中上段后外侧肌群见巨大异常信号病变，大小约为小约为16.0cm×5.0cm×2.0 cm (图2)，CT诊断：右人工髋关节置换术后，右大腿中段不规则高密度影，考虑为骨化性肌炎可能性大。
　　　　　　
　　图1 　右股骨后外侧软组织内不规则形致密影
　　图2 　右大腿中段后外侧肌群见不规则形高密度影
　　1.3 手术方法　在硬膜外麻醉下行病灶清除术，术中见右股骨中段后外侧可见一约16.0cm×5.0cm×2.0 cm白色不规则形物质，质硬，与肌肉组织分界清楚，无粘连，近端与股骨近端相连，股骨相连处皮质部分缺损，可见人工股骨柄外露。取出物坚硬，术后用刀切之不动，用电锯切成数段后，经病理科用脱钙液脱钙1周，该组织无变化，后与骨水泥对比，发现该物质为关节置换术中所用的骨水泥。
　　
　　图3-5 术中见该物质为白色不规则坚硬物质，并与股骨近段皮质缺损处相连 　　 1.4 治疗效果 术后3天下地活动，无疼痛，随访1年未复发，下肢活动自如，无疼痛。
　　2 讨论
　　骨化性肌炎是肌腱、韧带、腱膜、肌肉及软组织中的异常骨化。骨化性肌炎以创伤性骨化性肌炎最常见。创伤性骨化性肌炎( Traumatic myositis ossificans) 是继发于创伤或手术的一种异位骨化，是骨和关节病变的一种并发症。
　　创伤性骨化性肌炎均为骨与关节严重创伤后3～6个月继发形成，病因尚不完全清楚，发生机制目前认为外伤是发病的重要因素，尤其是损伤后再反复施用手法加重创伤。此外，手术创伤也是导致创伤性骨化性肌炎的一大原因[1]。伤后是否发生创伤性骨化性肌炎不在于暴力大小和损伤严重程度，也不在于是否合并骨与关节损伤，而在于创伤后体内释放局部集聚活性介质的质与量，以局部血肿多少和持续时间长短为标志[2]。Chalmer 和Kaplan[3，4] 认为软组织内新骨形成需三个条件：诱因、成骨细胞和成骨环境。在创伤和手术等刺激下，局部组织产生出血、渗出和炎细胞浸润，而中枢神经控制下的防御系统也释放各类活性细胞和骨生长因子，活性细胞以间充质细胞为主，骨生长因子以BMP为主，共同参与伤后组织修复。在复杂的分泌与吸收、弥散与沉聚、释放与控制、消与涨双向作用下，滞留积血、积液和遗留坏死组织就有微血管、毛细血管长入，形成主要有成纤维组织、内皮细胞和基质组成的肉芽组织，释放由间充质细胞分化衍生的成骨细胞。BMP是乙型转移生长因子中一种低分子量疏水糖蛋白，通过激发组织转化使局部的间充质组织发生遗传表达的改变而成为骨细胞，诱发异位骨化，并促使钙和羟基磷酸盐沉着。故在BMP为主的骨生长因子作用下，完成由细胞到组织、由肉芽组织到骨组织的全部过程[2]。此外，实验和临床证实[5]，外伤后血肿在骨折修复中不仅有网络支架传导作用，而且有直接成骨作用，伤后血肿大小、持续时间可代表骨化发生概率。
　　本例误诊主要原因是: (1)过分重视骨化性肌炎有明确的外伤史及手术史。本例有明确的外伤史，并有二次关节置换手术史，发病时间在外伤及手术后6个月，且病变发生在活动度大和承重的股四头肌内，是骨化性肌炎好发部位，却忽略了骨水泥型股骨柄可能产生的骨水泥外露问题，以及多次关节置换手术对股骨会造成破坏的可能。(2)影像学检查不充分。首先缺乏第二次手术后的影像学资料，X线片是二次手术之前，以及术后半年以后，未充分联系到手术可能产生的短期并发症。缺乏MRI检查，因为创伤性骨化性肌炎病灶中央为软组织，外围为骨质，所以MRI显示中央为与脂肪组织密度相当的高信号，周围为低信号。故只要T2加权出现环形低信号带，局限性骨化性肌炎就能基本确诊[6，7]。 (3)没能正确区分“骨化”与“骨水泥”的影像特征是鉴别的关键。骨化性肌炎的“骨化”成份为钙化的骨样组织和成熟的骨小梁，骨化影呈条片状或不定形，但其间可见骨小梁结构，呈离心性分布，边缘为高密度钙化骨组织，中心为低密度区。而本病例中的骨水泥，虽然为不规则高密度影，但为均匀致密分布，没有“骨化”的影像学特点。
　　本病例病史较长，且经保守治疗无效，病情较稳定，反复发作，按照骨化性肌炎治疗，手术指证及手术时间把握合理，但因未充分鉴别，导致诊断结果错误，虽然治疗效果理想，但按照错误的诊断进行正确的治疗得出满意的结果也是应该杜绝的。外科手术非同小可，要求应仔细分析影像学表现，结合临床和病理，尽可能在术前作出正确判断。
　　参 考 文 献
　　[1]HAMIITON. Hetero topic ossification in childhood and adolescence[J].J Child Neurol.2000，6 :4062409.
　　[2]程相文，李日光.创伤性骨化性肌炎23 例临床分析[J].海南医学，2001，12 (5) :22-23.
　　[3]CHALMER J. Observation on the induction of bone in soft tissue. J Bone Joint Surg (Br) 1975，37:36.
　　[4]KAPLAN F S ，GLASER D L ，HEBELA N ，et al. Heterotopie os sifieans. J Am Aead Ort hop Surg，2004，12: 1 16-125.
　　[5]候树勋，周围，李景云.骨科进修医师必读[M] . 北京:人民卫生出版社，1999 :15-17.
　　[6]DESMET A A ，NORROS M A，FISHER D R. Magnetic resonance imaging of myositis ossofocations analysis of seven cases[J] . Skeletal Radiol ，1992 ，21 :503.
　　[7]宋其韬，王林森，胡永成. MRI 对软组织肿瘤的诊断价值[J].中华骨科杂志，2005 ，25 (4) :227-231.