关于下肢骨折术后硬膜外自控镇痛联合帕瑞昔布钠

代写论文网： 【摘要】 目的 评价硬膜外自控镇痛联合帕瑞昔布钠与单剂吗啡镇痛效果的比较，分析下肢骨折术后两种麻醉镇痛方法在临床的应用。方法　40例ASAⅠ或Ⅱ级择期行下肢骨折复位患者随机分为P组和M组，每组各40例两组均采用腰硬联合麻醉; P组:手术结束前15 min静注帕瑞昔布钠40 mg。 M组:采用留置硬膜外导管手术结束前给吗啡。记录术后4、6、12小时VAS评分、镇痛泵按压次数及镇痛泵镇痛药物静脉追加剂量，记录药物不良反应。结果　术后2、24小时两组间VAS评分比较差异无统计学意义( p &> 0.105)， 两组镇痛效果相当。P组恶心、呕吐发生率显著低于M组( p&<0.105) 。P组未见有皮肤瘙痒等不良反应。结论　下肢骨折术后硬膜外镇痛联合帕瑞昔布钠不良反应小，镇痛效果良好。
【关键词】 自控镇痛( PCEA) 帕瑞昔布钠　下肢骨折　镇痛　吗啡
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料:选择80例ASAⅠ～Ⅱ级择期行下肢骨折复位患者。两组各40人排除心肺疾患，消化系统疾病，泌尿系统疾病，无皮肤组织感染病变等。观察术后48小时，进行统计分析。
　　1.2 麻醉方法: 全部病例均采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥纳0.1g，入室开放静脉后， 于L3～4椎间隙行硬膜外穿刺， 以针内针法将25G腰麻针行蛛网膜下隙穿刺，有脑脊液回流时， 将2.5 ml局麻药（0.5%布比卡因2 ml+5%葡萄糖0.5 ml）缓慢注入蛛网膜下隙， 置管于硬膜外腔， 翻身后调整阻滞平面， 按需要用硬膜外导管追加局麻药，监测ECG、BP、SpO2。
　　1.3麻醉处理 P组：手术结束前静注帕瑞昔布钠40 mg，留置硬膜外导管48小时，连接一次性硬膜外镇痛泵100 ml，泵内配伍为舒芬太尼50μg+罗哌卡因150 mg 。M组: 吗啡2 mg +0.9%氯化钠至10 ml，在手术结束前硬膜外给药完毕。术后不使用磺胺类药物，出室前给予昂丹司琼8mg静注，预防术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。
　　1.4观察指标 (1) 对镇痛效果进行评估，疼痛分级按VAS值评分：0分，无痛；1-3分，轻度疼痛，固定处有轻微胀痛感，可以忍受；4-6分，中度疼痛，胀痛感明显；7-9分，重度疼痛，胀痛不能忍受；10分，强烈疼痛，必须用其他药物立即解除疼痛。（2）术后观察、记录恶心呕吐及皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生情况， 恶心呕吐采用3级评分: 0级无恶心呕吐， 1级仅恶心无呕吐， 2级有较重的恶心伴有呕吐。
　　1.5 统计分析:
　　采用SPSS 12.0统计软件包进行分析处理;计量资料采用均数士标准差(x-±s)表示，组间比较采用方差分析(ANOVA) ;非正态分布资料采用秩和检验（表1）。计数资料以率表示，采用Fisher精确概率法进行统计学处理， p&<0.105差异有统计学意义。
　　表1 两组镇痛效果比较 例数
　　
　　＊与M组比较p&>0.05
　　表2 vas评分(x-±s， n =40)
　　
　　表3 副作用情况 例数（%） n=40
　　
　　＊与M组比较 p&< 0.105 　　 2 结果
　　2.1两组病人的性别、年龄、体重、下肢手术类别无统计学意义。(P&>0.05 )
　　2.2术后镇痛效果观察，两组病人均无呼吸循环抑制发生， 术后4、6、12小时两组间VAS评分比较差异无统计学意义(p&>0.05) 见表1 ，表2。
　　2.3术后并发症情况记录，不良反应：P组恶心呕吐发生率显著低于M组( p&<0.105) ；P组皮肤瘙痒及尿潴留发生率低于M组，见表3。
　　3 讨论
　　下肢骨折手术采用腰硬联合麻醉效果确切，舒适，不良反应相对较少，术后麻醉平面退尽需要6小时左右，部分病人术后需要石膏固定或支架固定，此类病人的术后镇痛尤为重要，良好的术后镇痛能稳定患者的心理情绪和生理功能，利于术后恢复。术后常规配方为静脉自控镇痛(PCIA)或硬膜外自控镇痛(PCEA)。PCIA需四肢静脉针留置48小时，日常生活不方便，静脉给药血药浓度分布广，部分病人出现呼吸抑制和恶心呕吐，增加了患者的不适感。PCEA留置于硬膜外导管上，持续给药维持平稳的血药浓度。罗哌卡因的低浓度，小剂量则具有感觉和运动神经分离阻滞的特性，复合0.5μg/ml舒芬太尼充分发挥两种药物的特点，减少局麻药和镇痛药的不良反应，保证肢体的活动度利于术后恢复 。但是多数病人术后回访有肢体活动恢复后镇痛阻滞不完善，尤以内固定部和外部石膏固定者，手术部位胀痛明显，有时甚至难以忍受，需要再辅以其他止痛药物或针剂，增加病人的心理负担和精神紧张。
　　帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用。吗啡作为镇痛药物， 已被临床广泛应用， 但阿片类药物所致恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生率高达25%-73%[1， 2]。阿片类药物很可能通过δ受体刺激位于极区的化学感受带，导致恶心呕吐发生[3]，也有认为是由于吗啡刺激μ受体而引起恶心呕吐、皮肤瘙痒[4]。吗啡对脊髓的多突触传导途径有抑制作用[5]，吗啡硬膜外镇痛的过程是通过渗入蛛网膜下腔与脊髓相应受体结合，阻断了向中枢的传导通路，同时激活脊髓部位的阿片受体，激发内啡肽的释放而起到镇痛作用。术毕前15min使用帕瑞昔布钠，术后使用低浓度舒芬PCEA持续镇痛与单剂量使用吗啡比较，两种方式都是下肢骨折术后镇痛的有效途径，镇痛效果相当，并发症差异有统计学意义。P组能减少24小时内镇痛泵按压次数，恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留发生率显著低于M组。帕瑞昔布在体内转化为伐地昔布，其消除半衰期为7.8小时，作用时间为12小时， PCEA常规治疗剂量联合使用帕瑞昔布钠保证病人的镇痛效果，不良反应较单剂吗啡镇痛少，是下肢骨折术后硬膜外自控镇痛方式的良好选择之一。
　　参 考 文 献
　　[1] 陈绍洋， 张英民， 粱良等.术后不同镇痛方法对神经内分泌和细胞因子的影响[J].中华麻醉学杂志， 2000， 20(9) : 532.
　　[2] 李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津: 天津科学技术出版社， 1998.452.
　　[3] RonaldD.Miller，米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社，2006:406.
　　[4]Ko MC，Naughton NN :An experimental itch model in monkeys:characterization of intrathecal morphine-induced scratching and antinociception.Anesthesiology 92:795-805，2000.
　　[5]刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社， 1997∶519.