【摘要】目的 探讨分娩期改良式宫颈裂伤修补对防治再发宫颈机能不全的矫治效果。方法 选择因宫颈机能不全而行宫颈环扎及分娩创伤引发的宫颈裂伤38例，根据经纬论原理于分娩期行改良式修补，即宫颈横形裂伤纵缝，纵形裂伤纵缝，观察术后、非妊娠期及再次妊娠宫颈机能变化。结果 改良式修补组较常规修补组术后宫颈明显延长，再妊娠时部分免除宫颈环扎，需宫颈环扎的成功率100%。结论 该方法起到修复矫治双重效果，能有效防治再发宫颈机能不全。
【关键词】宫颈裂伤 宫颈机能不全
【Abstract】Objective This clinical study aims to discuss he treatment of Improved cervical laceration repair during stages of labor in preventing the cervical recurrence . Methods 38 patients were choosen including cervical cerclage for cervical incompetence and delivery trauma. Do the modified repair (the longitudinal seam on the transverse cervical laceration and longitudinal ones)during stages of labor according to latitude and longitude on the principles，and observe the cervical changes after surgery ，non-pregnancy time and subsequent pregnancy. Results The cervical length of improved patch group was significantly longer than the conventional repair group， and partly avoid cervical cerclage when repregnant . The success rate of cervical cerclage was 100% . Conclusion The improved method play significantly effect on both repair and treatment， which can effectively prevent the occurance of cervical incompetence.
【Key words】cervical cerclage cervical incompetence
宫颈机能不全是反复晚期流产、早产的主要原因，多为阴道分娩造成的严重宫颈裂伤及宫颈发育不良引起，妊娠结局不良，活产机会很少[1]。主要治疗方法是宫颈环扎术（或修补+环扎术）。宫颈环扎的主要远期并发症为宫颈管裂伤、颈管狭窄[2]，而严重的宫颈裂伤与宫颈机能不全互为因果。如能通过宫颈裂伤的修补达到矫治的目的是有临床实用价值的。本文在1990-2011年收治的宫颈机能不全病例中，选择因宫颈环扎和分娩创伤引起的宫颈裂伤38例，行改良式修补，予以矫治，改善了妊娠结局，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 资料
我院自1990年1月至2011年6月共收治宫颈机能不全患者142例（均符合中华妇产科学诊断标准），其中妊娠期已行双U字宫颈环扎术者134例，余8例未环扎，其中4例在流产、早产时得以诊断。分娩时合并宫颈裂伤的38例，其中阴道分娩33例，剖宫产5例，年龄25-40岁，分娩孕周25-32周4例，33-37周34例，活产儿34例。分娩时宫颈检查结果：宫颈环扎线术后缝线切割伤及分娩创伤致宫颈前后唇横形裂伤24例，纵形裂伤10例，既往陈旧性宫颈裂伤4例，其中1例中期引产时胎儿自宫颈前唇娩出，致宫颈环形裂伤，1例晚期分娩致宫颈右侧壁裂伤至穹隆。根据裂伤特点的相近性，大致分为两组，选择20例进行改良式修补，另一组作为观察组常规环扎，分别观察术后、非妊娠期及再次妊娠时宫颈机能情况。
1.2 环扎方法
对妊娠期已实施宫颈环扎术的孕妇定期产科检查，排查宫颈环扎线切割伤，预定拆线时间，阴道分娩时待胎盘娩出后或剖宫产完成后仔细探查宫颈裂伤的部位、方向、陈旧性瘢痕程度及与膀胱、直肠的关系，注意分离膀胱、直肠，对于宫颈前后唇横形裂伤的，修剪创缘或瘢痕后将创缘纵形对合，用2-0号可吸收线由顶端自上而下纵形间断环扎，宫颈的纵形裂伤修整后，自宫颈顶端纵形连续或间断环扎，缝线至少进入2/3宫颈组织，尽量不穿透粘膜，环扎后用手指探查宫颈的完整性和宽度，防止局部血肿及漏缝，术后防治感染。
2 随诊
2.1 产后3个月复查宫颈修复愈合情况，注意宫颈长度、内口宽度及质地变化，之后动态观察。
2.2 有再生育要求者，建议2年后试孕，孕前再次评估宫颈机能。
2.3 再次妊娠者，14周开始动态评估妊娠期宫颈机能情况，对需要再次宫颈环扎的患者尽量采用shirodkar+U字上下双重缝扎法，对宫颈机能较前有改善，尤其是宫颈管壁增厚，质韧，瘢痕化的，颈管较窄的则可不予环扎，在其他保胎治疗下，自然妊娠，必要时行治疗性或紧急性环扎。
3 结果
全部病例产后复查，宫颈愈合良好，无其他并发症发生，但两组病例经超声、宫颈扩张试验、宫腔镜等检查及妊娠结局随访，有差异性，改良组宫颈组织增厚、质韧，非孕期颈管明显增长，内口缩窄，其中一例宫颈内口进四号扩张器受阻，但无粘连，再次妊娠需行宫颈环扎术的比例明显降低，即便施术，成功率亦较高，提高了活产率。
表S-1病人相关数据统计结果
宫颈机能不全主要因素为创伤、先天宫颈异常等。近年来，由于人工流产及中期流产的增加，创伤性宫颈机能不全的发生率不断上升，预防性环扎为一个普遍接受的方案[3]。而宫颈环扎和引产又是造成宫颈裂伤的危险系数[4，5]，当宫颈环扎后，随着宫腔内重量的增加，缝线承载量增大，至分娩时难免有程度不同的缝线切割伤，且此类病人多孕多产，常并发宫颈炎，易发生宫颈裂伤，由于宫颈环扎多接近宫颈内口平面，加重了宫颈内口肌纤维及纤维组织的断裂，使宫颈机能更低，再次妊娠时增加了手术的难度及风险。近年来，随着农村二胎生育的增加及宫颈环扎的实施，有宫颈环扎史者呈上升趋势，而女性患者一旦有宫颈机能不全及早产史，就会在再次妊娠时有相似的危险[6]。至目前为止，虽宫颈环扎术作为主要治疗方法已有50年历史[7，8]。但对一次环扎未成功或有再生育要求的如何避免或减少再次妊娠缝扎，或提高手术成功率，缺乏样本研究。根据经纬论，即纵横论[9]原理，设计宫颈裂伤的修补，将宫颈横形裂伤纵缝，纵形裂伤的仍纵缝，改善了宫颈形态结构，增加了宫颈的长度，缩小了宫颈宽度， 使内口机械性狭窄，提高了宫颈内口的承载力，部分免除了再次妊娠环扎之弊，尤其是剖宫产后修补，未经阴道分娩，对宫颈的创伤小，成功机会更大。另外近年来赵友萍[10]、白红[11]等学者研究宫颈长度与孕周延长有明显的影响，本资料提示，宫颈延长与孕周延长呈正相关，延长了宫颈，再应用shirodkar +U字上下双重缝扎，明显提高了手术效果，改善了围产结局。
分娩创伤造成的宫颈裂伤，引发的宫颈机能不全，至晚期流产、早产时方得确诊的，采用分娩期改良式修补，亦达到预期的效果。
综上所述，改良式宫颈裂伤修补基于分娩期产道宽松组织松弛或在产科麻醉状态下施术具有手术可行性。不仅矫治时机有别于既往的妊娠期及非妊娠期，更主要的是利用原手术、分娩并发症的治疗，作为再发宫颈机能不全的前瞻性、治疗性医疗干预，起到修复矫治的双重作用，且手术简单经济，尤其适用于农村患者，故在积极有效的防止宫颈裂伤的同时，改良修补方式值得探讨。
参 考 文 献
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