关于输尿管镜下气压弹道碎石术治疗中、下段输尿管结石的临床报道

作者：唐林 夏格飞 李方 彭述波

【摘要】目的 探讨应用输尿管镜治疗中、下段输尿管结石的临床效果。方法 2005年07月至2010年08月应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者170例。结果 170例患者经输尿管镜成功碎石162例，成功率95.3％。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术安全，损伤小，疗效确切。
【关键词】输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石
　　输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，随着腔内泌尿外科技术的快速发展，输尿管镜碎石术已成为处理中、下端输尿管结石的金标准。我院2005年07月至2010年08月应用输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石170例，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 本组170例。男106例，女64例。年龄18～70岁，平均39岁。其中下段98例，中段72例。单侧152例，双侧18例。结石横径5～13mm，长径7～21mm。既往行体外冲击波碎石治疗失败史13例。术前均行B超、腹平片、静脉肾盂造影等确诊为输尿管结石。
　　1.2 手术方法 应用德国狼牌 F8～9.8输尿管镜，第三代瑞士EMS气压弹道碎石机，国产液压灌注泵，套石篮和取石钳等。腰麻成功后，取膀胱截石位，直视下沿尿道将输尿管镜进入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入4F输尿管导管作引导，采用“转侧入法”或“上挑内旋”法输尿管镜置人输尿管内，在导管引导下缓慢推镜到达结石部位。仔细观察结石大小、色泽、与周围是否粘连包裹等。调整水压保持手术视野清晰，从输尿管工作道插入气压弹道碎石探针。结石尽可能粉碎至0.2cm以下，大的残石直接用输尿管钳取出。如结石上移到肾盂或肾内，可用套石篮套住结石再碎石。碎石后放置F5或F6号双J管，术后2-6周拔出双 J管。
　　2 结果
　　本组170例中，弹道碎石成功155例，其中直接钳出7例，手术总成功率为95.3％。
碎石时间5-28分钟，平均为（10.4±2.4）分钟。腔内治疗失败8例，7例由于输尿管狭窄或扭曲至输尿管镜未能插到结石下方而改用其他方法治疗；1例在操作过程中出现输尿管损伤尿外渗，改开放手术取石并修补输尿管。 　　 3 讨论
　　输尿管镜气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术，具有安全、高效、无切口、创伤小、住院时间短等特点[1]，在很大程度上替代了过去开放性手术取石，因而被临床广泛应用。我院自2004年开展该技术，通过不断探索、学习、总结，对该技术的应用深有体味：①做好术前诊断，选择合适病例，中、下段输尿管结石为该法首选病例，上段结石存在结石移位可能性大导致手术失败，因而避免采用，但可以应用中药、输尿管解痉药等使结石下移后再采用该法，可以大大提高手术成功率。②掌握进镜技巧，细致耐心的操作及熟练程度是取得手术成功的关键。取截石位时，可将患侧下肢稍低位，使输尿管与尿道角度拉大，接近一条直线，以利于进镜。初学者建议在输尿管导管引导下进镜，个人体味，采用“上挑内旋”或“旋转侧入”法成功率高。对于输尿管开口较小，可以加大灌注压力冲开输尿管口或先用镜体扩张输尿管口，注意动作轻柔，勿损伤输尿管口粘膜以致视野模糊增加进镜难度。③进入输尿管后立即调整灌注压力，避免结石移位。保证视野清晰，在输尿管导管引导下直视进镜，如遇视野模糊，切忌强行进镜，确保看清前方管腔才进镜，可大大降低手术并发症的发生，如术中输尿管扭曲，可将病人改为臀高头低位，患侧肋下加压使患肾向上移位，可使80％扭曲的输尿管伸直[2]。如术中遇输尿管镜被箍紧，无法上行，应缓慢退镜，反复摇摆镜身，利用镜子逐步扩张输尿管，千万勿强行进镜，否则导致输尿管撕裂或断裂等严重后果。亦可求助麻醉师应用药物松弛输尿管。如上述方法失败，仍感觉镜体较紧时，应尽早结束手术，留置双J管不能强行取石。戚德锋等认为确因输尿管狭窄或弯曲不能继续进镜时可留置双J管扩张、引流输尿管待1个月后再行二期输尿管镜手术治疗或改用其他方法治疗，成功率大为增加[3]。④碎石时应从结石的侧边缘开始，逐渐往中心靠，尽量使结石靠近输尿管壁，此位置可免使结石在冲击时移动太多；在保证术野清晰前提下，尽量降低水压，减少结石移动；必须在视野清晰下碎石，碎石针对准结石，可避免损伤输尿管。⑤碎石后输尿管黏膜可有水肿、出血或黏膜剥脱等，结石残渣排出过程中可能形成“石街”，再次造成梗阻或继发感染，所以建议术后应常规留置双J管[4]。
　　总之，输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有微创、安全、可靠、术后恢复快等优点，特别是中下段输尿管结石，尤为适合。同时熟练掌握操作要点，规范操作可提高手术成功率并减少并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 刘大强，王志远，崔建军，等．输尿管镜取石术治疗输尿管结石350例临床分析[J]．医学创新研究，2008，5(23)：33-34．
[2] 韩见知，庄乾元．实用腔内泌尿外科学[M]．广州：广东科技出版社，2001：175．
[3] 戚德锋，曾国华，等．难治性输尿管结石的腔内分期治疗[J]．中华泌尿外科杂志，2009，30：457—460．
[4] 郝丽娜．输尿管镜医源性损伤的防治[J]．中国内镜杂志，2002，8 (7)：53～5．