关于体外受精胚胎移植中胚胎碎片对临床妊娠率影响

【摘要】 目的 探讨体外受精胚胎移植（IVFET）中胚胎碎片对临床妊娠率及种植率的影响。方法 观察246例行IVFET或卵母细胞浆内单精子注射病人胚胎碎片与临床妊娠率的关系。结果 与正常和轻度碎片的胚胎相比，严重碎片（&>50%）胚胎的临床妊娠率和种植率均明显降低（χ2=10.112、9.510，P&<0.05），多胎妊娠率差异无显著性。结论 提高胚胎质量，减少移植胚胎数量，有助于提高IVFET的成功率。
【关键词】 受精 体外 胚胎移植 碎片 妊娠率
［ABSTRACT］ObjectiveTo observe the impact of embryo fragmentations on pregnancy. MethodsRelationship between homogeneous embryo fragmentations with pregnancy rate was retrospectively analyzed among women underwent in vitro fertilization (IVF) or intracytoplasmic sperm injection (ICSI). ResultsMassive embryo fragmentations and number of embryos per transfer significantly influenced the pregnancy and implantation rate. ConclusionBetter quality of embryo and less number of embryos per transfer are important in increasing the pregnancy rate in IVF.
　　［KEY WORDS］fertilization in vitro; embryo transfer; fragmentation; pregnancy rate
　　体外受精胚胎移植（IVFET）和卵母细胞单精子注射（ICSI）治疗不孕症的成功率主要取决于子宫的容受性和移植胚胎的质量和数目［1～3］。自IVFET技术出现以来，关于胚胎质量的参数研究结果变化不大，选择移植胚胎主要参考卵裂球的形态和胚胎碎片的多少［4］。碎片是胚胎在体外发育时常见的一种现象，往往被认为是一种不适环境因素的毒性反应［2，3，5，6］。关于严重碎片的胚胎移植结局很少有报道［4，6～10］。本研究对246例病人共施行体外受精313个周期，临床妊娠82例，本文分析胚胎碎片的程度与临床妊娠率的关系，现报告如下。
　　1 对象和方法
　　1．1 对象及分组
　　收集青岛大学医学院附属医院生殖中心2001年3月～2003年3月间行IVFET治疗的246例病人共313个治疗周期资料。根据胚胎质量分为4组：A组没有碎片，B组碎片&<25％，C组碎片为25％～50％，D组碎片&>50％。其中常规IVF病人177例，ICSI病人136例。
　　1．2 研究方法
　　1．2．1 促排卵方案 所有病人均采用长方案超促排卵，药物采用达必佳（Decapeptyl）+果纳芬（GonalF）+人绝经期促性腺素（HMG）+人绒毛膜促性腺素（HCG）。Decapeptyl 0.05 mg，从月经来潮第21天开始肌注，每天1次，至下次月经来潮第3天，通过B超和血清E2水平检测判断卵泡发育，加用GonalF 150 mg+HMG 150 mg肌注，每天1次，同时每天行B超检查。当1个优势卵泡直径&>1.8 cm或者3个优势卵泡&>1.5 cm时注射HCG 10 000 U，注射HCG 34～36 h后B超引导下经阴道穿刺取卵。
　　1．2．2 精液处理方法 手淫法取精，上游法处理精液。精液液化以后，置试管内，小心加入精子洗涤液2 mL，置CO2培养箱放置1 h，取上清，1 000 r/min离心10 min，弃上清，加0.8～1.0 mL培养液混匀，调整活动精子浓度至2×109/L，放培养箱待用。
　　1．2．3 受精及移植 常规IVF或ICSI受精，16～18 h和40～42 h后分别

参考文献

［4］方法评价胚胎质量。移植日未达到4细胞的胚胎不予移植，予以冷冻保存。所有病人均在第2天移植。移植后隔日注射HCG 2 000 U增加黄体支持，共注射10 d。移 植后第17天检测血HCG，HCG&>10 U/L为生化妊娠。移植后35 d，B超检测孕囊数目判断种植率，见到胎心搏动为临床妊娠。
　　1．3 统计学方法
　　结果以百分数表示，组间比较采用行列表资料的χ2检验。
　　2 结　　果
　　246例病人313次胚胎移植中生化妊娠96例，临床妊娠82例。A组临床妊娠率最高，B组次之，D组最低，各组间比较，差异有显著性（χ2=10.112，P&<0.05）；C组多胎妊娠率最高，B组次之，D组最低，各组间比较，差异无显著性（χ2=2.532，P&>0.05）；A组种植率最高，B组次之，D组最低，但各组间比较，差异有显著意义（χ2=9.510，P&<0.05）。胚胎碎片对种植率和临床妊娠率都有明显的影响，但对多胎妊娠率没有影响。见表1。表1 胚胎碎片对临床妊娠、多胎妊娠及种植率的影响
　　3 讨　　论
　　碎片是胚胎在体外发育时常见的一种现象，被认为是一种不适环境因素的毒性反应，和临床用药及培养条件有密切的关系，胚胎质量的优劣直接影响到移植后的妊娠结局。所以，我们应该积极探讨和研究如何用药及改善胚胎的培养条件，改善胚胎质量，从而提高体外受精的成功率。
　　在IVFET治疗过程中，准确地评估胚胎的种植潜能是提高妊娠率、减少多胎妊娠的重要环节。在胚胎种植以前，受精卵已经经历了几次分裂。种植本身是一种胚胎和子宫内膜之间的相互作用。本文中所有病人子宫内膜厚度均大于8 mm，以减少子宫内膜对移植结果的影响。结果显示，移植胚胎的质量和数量对种植率和临床妊娠率有影响。
　　目前，胚胎移植前都采用快速的无损伤的分级评价方法来选择有发育潜能的胚胎，这些方法除了要根据卵裂球的大小和数目，还要根据碎片的百分率［5～8］。ALIKANI等［11］建议在评估胚胎碎片的时候，不但要计算碎片的百分率，还要描述碎片在胚胎内存在的方式，这种评估方法更加详细和具体。本文D组相当于ALIKANI描述的Ⅳ型。
　　目前已知有几种机制可致胚胎在种植前大量死亡，包括子宫因素、免疫排斥、染色体异常等［9，10］。中等程度碎片的胚胎无论在体内还是在体外，其发育潜能都是有限的。VAN ROYEN等［11］在剩余胚胎中发现了一些与细胞凋亡有关的形态学特点，如染色体的浓缩和细胞收缩。与细胞坏死相比，凋亡是由内部或者外部的细胞信号引发的，而坏死是由化学的或物理的损伤引起的。因此，细胞凋亡是一有预谋的、程序化的、可以控制的过程，并能导致胚胎内细胞碎片的出现［12］。在移植的胚胎中，碎片的多少反映了胚胎发生细胞凋亡的程度，有活力的胚胎可以通过细胞凋亡去除不正常的卵裂球［13］。

本文结果显示，胚胎质量对临床妊娠率和种植率有显著的影响，有碎片的胚胎同样可以发生多胎妊娠。尽管有碎片的胚胎其种植能力是有限的，但是我们也不能低估其发育潜力。
　　控制性超促排卵和超过一个优质胚胎的移植是提高临床妊娠率的关键。增加胚胎移植数量可以增加妊娠率，但是，同时也就增加了多胎妊娠率。多胎妊娠的并发症较多，如早产、低体质量儿以及围生期疾病的高发病率和死亡率，还可能增加母亲的并发症，包括先兆流产、早产等。到目前为止，大家普遍认为，IVFET和ICSI的多胎妊娠率是一样的。但是，与自然妊娠相比，IVFET和ICSI的婴儿的出生体质量和早产率有显著差异。本研究未观察胚胎碎片对婴儿出生体质量及早产率的影响。
　　有碎片的胚胎，其染色体的异常率明显高于没有碎片的胚胎，移植严重碎片的胚胎有可能引起胎儿畸形。所以，移植前一定要和病人协商，我们建议，尽量不要移植有严重碎片的胚胎。如果病人坚持移植，妊娠后一定要作羊水诊断，并且要提高超声监测的频率，以便把围生期疾病和死亡率降到最低。但是并不需要作为高危妊娠来处理，当然，对胚胎移植后结局的影响还有很多因素，胚胎质量仅仅是其中一个，其他如卵母细胞的分级对临床妊娠率的影响也有助于选择优质胚胎进行移植［14］。

【

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