关于多孔髓芯减压并关节清理治疗早期股骨头缺血性坏死的临床评价

【摘要】 目的 探讨多孔髓芯减压并关节清理治疗早期股骨头缺血性坏死的临床效果。方法 对1998年3月～2003年9月我院早期股骨头缺血性坏死病例按年龄、病变分期等入选标准进行筛选，符合条件者72例，应用股骨头髓芯减压并髋关节镜清理术（改良手术组）治疗股骨头缺血性坏死41例(46髋)，应用单纯髓芯减压或并骨移植（传统手术组）治疗31例（34髋）。对其疗效和影像学效果进行回顾性评价分析。采用HARRIS髋关节评分标准进行临床评价，根据FICAT骨坏死分期标准进行影像学评价。将术后HARRIS评分≥80分定义为临床成功，术后分期稳定定义为影像学成功。结果 改良手术组和传统手术组临床成功率分别为86.9%和58.8%，影像学成功率分别为82.6%和70.6%。改良手术组疗效优于传统手术组（uc=2.247，P&<0.05；χ2=7.013，P&<0.01）。结论 髓芯减压结合关节镜关节清理术可有效进行骨内减压，改善关节内环境，从而有效减轻疼痛、预防股骨头塌陷，延迟病人需全髋关节置换的时间。髋关节镜微创技术的应用为股骨头坏死的诊断和治疗开辟了一新的方法。该方法适用于早期(0、Ⅰ、Ⅱ期)病变。
【关键词】 股骨头坏死 髋关节 关节镜 减压术 外科
［ABSTRACT］ObjectiveTo assess the multihole core decompression and arthroscopic debridement in the management of avascular necrosis of femoral head.MethodsA retospective study was done in 72 patients， from March， 1998 to September， 2003， who met the criteria of age and stage. In which， 41 cases (46 hips) in the modified surgery group were treated by multihole decompression and arthroscopic debridement; 31 cases (34 hips) in the traditional group by core decompression alone or combined with bone grafting. Clinical evaluation was done based on HARRIS hip function scores， radiological evaluation by the classification system of FICAT and Alert. The postoperative HARRIS score ≥80 was defined as clinical success， and postoperative stable staging as radiological success.Results The success rate of the modified group and traditional group was 86.9% and 58.8%， respectively. The radiological success rate of the two groups was 82.6% and 70.6%， respectively. The curative effect of modified group was better than that of traditional one （uc=2.247，P&<0.05; χ2=7.013，P&<0.01）.ConclusionMultihole decompression combined with arthroscopic debridement can efficiently decrease intraosseous pressure and improve the intraarticular environment， prevent the femoral head from collapsing， and delay total hip replacement. The application of hip arthroscopy opens up a new way for the diagnosis and therapy of avascular necrosis of femoral head. This method is indicated for early stage (stage 0，Ⅰ， Ⅱ) lesions.
　　［KEY WORDS］ hip joint； arthroscope； femur head necrosis； decompression， surgical
　　股骨头缺血性坏死的早期诊断治疗可有效地减轻症状，延缓病程，预防股骨头塌陷，延缓髋关节置换的时间。非手术治疗疗效差，髓芯减压术是早期手术方法之一，对于早期病变安全有效，疗效优于保守治疗，但仍存在异议［1，2］。1998年3月～2003年9月，我们针对传统的髓芯减压术存在的问题，改良了治疗方法，应用细针多孔髓芯减压并关节镜下关节清理治疗早期股骨头缺血性坏死。本文对同期两种治疗方法的疗效进行回顾性统计分析，观察改良手术方法的有效性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　入选病例标准：病人年龄18～55岁，非创伤性股骨头坏死，按照FICAT分期，均为0、Ⅰ、Ⅱ期，治疗全过程均在本院，随访半年以上。符合条件病例72例。其中髓芯减压或并自体骨移植治疗31例（34髋，传统手术组），细针多孔髓芯减压并关节镜下关节清理治疗41例（46髋，改良手术组）。两组一般资料见表1。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 传统手术组 硬膜外麻醉，平卧位，患髋垫高，在大转子下作一3～5 cm长的纵形切口，于大转子下1.5 cm左右股骨侧中线沿股骨颈中轴钻入一枚直径2 mm左右克氏针至股骨软骨下骨0.5 cm。使用外径5～10 mm的空心环锯套在导针上，在C臂X线机透视下沿导针钻入到股骨头下0.5 cm。拔出导针和空心钻头，取出空心钻中骨髓标本作病理检查。中央减压完毕后，用一长柄刮匙插入隧道内搔刮，边搔刮边转动刮匙，以便更加彻底清除死骨，减压完毕后可自同侧髂骨切取部分适量松质骨，植入减压区。
　　1.2.2 改良手术组 硬膜外麻醉，病人平卧于可透视牵引床上，双下肢牵引，质量为20 kg左右，依据术前标记髋关节镜器械入口，髋关节穿刺，注入生理盐水扩张关节腔，将穿刺锥和关节镜套管插入关节腔内，建立工作通道，置入关节镜工作套管。观察髋关节内病变情况，关节镜下刨削或射频气化清理增生肥厚、充血水肿的滑膜组织及软骨碎屑，修整股骨头和髋臼的软骨创面，大量盐水冲洗。用双管球X线透视结合术前影像学检查与关节镜检查，定位坏死区，自股骨大粗隆下2 cm以3～4 mm克氏针多方向（一般3～5个方向）扇形钻入骨坏死区，在坏死部位可感觉到骨质硬，注意避免穿过股骨头软骨面。术后病人保护性部分负重活动至少6周。
　　1.3 疗效评价
　　采用HARRIS髋关节评分标准进行临床评价，根据FICAT骨坏死分期标准进行影像学评价。将术后HARRIS评分≥80分定义为临床成功，术后分期稳定定义为影像学成功。表1 两组病例的一般资料
　　2 结　　果
　　手术后病理检查均显示为骨坏死。两组病例术中术后均无感染、股骨近端骨折、血管神经损伤等并发症发生。但传统手术组髂骨取骨处有疼痛、积液等不适。HARRIS评分：传统手术组术前平均49分，术后平均72分；改良手术组术前平均47分，术后平均84分。改良手术组和传统手术组临床成功率分别为86.9%、58.8%，影像学成功率分别为82.6%和70.6%。改良手术组疗效优于传统手术组（uc=2.247，P＜0.05；χ2=7.013，P&<0.01）。见表2。表2 HARRIS功能评定结果
　　3 讨　　论
　　以往研究认为，诊断分期、坏死病灶的性质（囊性变还是硬化性改变为主）、年龄、致病的危险因素（糖皮质激素治疗、吸烟、饮酒）等是髓芯减压疗效的影响因素，髋关节的生存率具有时间依赖性［1］。本组病例中由于限制了研究的入选标准，除外了如年龄、病变分期、随访时间等因素的影响，因此手术方式为影响治疗效果的主要因素。

　　股骨头坏死病因与发病机制不明，相关学说较多［3］。髓芯减压术的原理基于骨坏死的髓内压增高学说，该学说认为骨坏死和髋关节疼痛的原因在于股骨头内静脉淤滞，骨内压增高，动脉供血不足。髓芯减压可降低骨内压，减轻疼痛，改善骨内微循环，缓解缺血，并利于血管长入，促进死骨的爬行替代，组织修复。但传统的治疗方法应用的环钻或钻头直径大，为6或8 mm，导致钻孔区直径较大，股骨近端和头内力学强度下降，造成股骨近端钻孔处骨折和关节面塌陷。另外，由于减压位置单一，难以达到骨坏死部位的充分减压。FICAT［4］报道应用此方法治疗优良率达79%。但CAMP等［2］认为该方法有60%的失败率，主要因股骨近端钻孔处骨折和关节面塌陷。改良的髓芯减压采用多根细针对骨坏死区进行扇形减压，可对坏死区有效减压，清除死骨相对彻底，同时由于钻孔直径小，各钻孔彼此之间存在骨的连接，股骨头有骨的支撑，对股骨及股骨头的生物力学强度影响小，可避免以上并发症。
　　HARRIS功能评定结果显示，改良手术组病人术后疼痛改善明显，因此临床评分较高，结合传统手术组疼痛改善欠佳的现象，作者认为股骨头坏死过程中关节腔内的病理改变也是影响疗效的因素。在髋关节股骨头坏死的发展过程中，由于股骨头血运的改变，关节软骨的损伤，软骨下骨塌陷导致关节面不平整，头臼匹配关系改变，继发骨性关节炎和滑膜炎，如无手术等措施介入，病变持续进展，最终发展到股骨头坏死晚期（骨性关节炎期）。髋关节内部的病理改变是髋关节疼痛的原因之一。手术过程中发现各期的股骨头坏死均有不同程度的滑膜炎改变，即滑膜组织增生肥厚、充血水肿，关节腔内有大量漂浮颗粒、组织碎片，股骨头形态和软骨损坏随病变程度不同也发生相应的变化。MCCARTHY等［5］、RUTH等［6］对股骨头坏死的病人进行关节镜检查和手术，发现关节内有游离体、软骨瓣、盂唇裂伤、滑膜炎等改变，认为该疾病不单纯是股骨头的缺血坏死，而是一种全关节疾病。因此，仅针对股骨头单纯髓内减压治疗，而忽略了股骨头坏死后造成的髋关节腔内继发性的病理改变的处理，将影响手术疗效。应用关节镜技术辅助多孔髓芯减压，一方面可以定位股骨头坏死的部位、范围，有利于坏死部位的准确有效减压，减少克氏针穿过关节软骨的机会。同时，可以帮助观察关节软骨的损伤，清除关节内的炎性致痛因子，清理增生的滑膜组织、游离软骨碎片等，修整软骨创面，有效减轻疼痛。软骨损伤的评价对于诊断和处理有重要指导意义，髋关节镜的应用可以发现X线或MRI不能发现的早期骨坏死、关节软骨的损伤和塌陷，并及时处理，有利于提高疗效。关节镜可以作为股骨头坏死的早期诊断治疗的辅助工具，能提高诊断的准确性和治疗的有效性。
　　该手术方法疗效优于髓芯减压，与其他传统的保头手术相比，对关节血运干扰小，微创；可有效准确地进行骨内减压，改善关节内环境，从而有效减轻疼痛；并且对髋关节力学强度影响小，有效预防股骨头塌陷，保持股骨头的完整性，延迟病人需全髋关节置换的时间。该法适用于早期(0、Ⅰ、Ⅱ期)病变。
【

参考文献

】
［1］BOZIC K J， ZURAKOWSKI D， THRONHILL T S， et al. Survivorship analysis of hips treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head［J］. J Bone Joint Surg (Am)， 1999，81:200209.

［2］CAMP J F， COLWELL C W. Core decompression of the femoral head for osteonecrosis［J］. J Bon Joint Surg (Am)， 1986，68:13131319.

［3］于学忠，陈晓亮，王英振，等. 非创伤性股骨头缺血性坏死病人血液状态的临床研究［J］. 齐鲁医学杂志， 2001，16（4）:267269.

［4］FICAT R P. Idiopathic necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment［J］. J Bone Joint Surg(Br)， 1985，67:39.

［5］MCCARTHY J， PURI L， WAEL B， et al. Articular cartilage changes in avascular necrosis: an arthroscopic evaluation［J］. Clin Orthop Relat Res， 2003，406:6470.

［6］RUTH D S， SEKIYA J K， DICKSON S W， et al. The role of hip arthroscopy in the evaluation of avascular necrosis［J］. Orthopedics， 2001，24(4):339343.

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