关于急性脑实质内出血的磁共振扩散加权成像

【摘要】 目的 探讨急性脑实质内出血的磁共振扩散加权成像(DWI)表现及其发生机制。方法 对临床症状出现后12 h内行DWI检查的17例急性脑实质内出血病人的DWI及ADC图进行观察分析。结果17例急性脑出血中，在DWI上9例表现为中央低信号，周边不规则高信号；6例表现为中央不均质高信号，周边见低信号；2例表现为高、低混杂信号。在b=0时的基础采集像上11例表现为明显的低信号，其中6例于低信号区内可见间杂的等、高信号；6例表现为等信号，周围见不规则的低信号环。在ADC图上15例表现为不均质的低信号。结论 结合ADC图及b=0的基础采集像，DWI能够对急性脑实质内出血作出准确诊断。
【关键词】 磁共振成像 弥散 脑出血 诊断
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the manifestations and mechanism of acute intracerebral hemorrhage on diffusionweighted MR imaging (DWI). MethodsDWI was performed for patients with acute intracerebral hemorrhage (n=17) within 12 hours after the onset of symptoms. Both the DWI and ADC map were analysed to investigate the manifestations and the mechanism of the disease. ResultsOn DWI， among the 17 patients， nine were found with low signal in the centre and irregular outer high signal， six with middle inhomogeneous high signal and surrounding low signal， and two with mixed signal. On the DWI (b=0)， obvious low signals were found in 11 patients of whom iso or high signals were also found in the low signal area in six patients， in isointensity with surrounding irregular low signal. Fifteen patients with inhomogeneous low signal were found on ADC map. ConclusionCombined with ADC map and the DWI (b=0)， accurate diagnosis of acute intracerebral hemorrhage could be made by diffusionweighted MR imaging .
　　［KEY WORDS］diffusion magnetic resonance imaging; cerebral hemorrhage； diagnosis
　　磁共振扩散加权成像（DWI）已被广泛应用于急性、超急性脑梗死的诊断，而有关急性脑实质内出血的DWI表现国内、外均少见报道［1，2］。由于急性脑实质内出血与急性脑梗死的临床症状相似，而治疗方法完全不同，因此二者的鉴别非常重要。本文对急性脑实质内出血的DWI表现进行了观察，并对其发生机制进行了探讨。
　　1 对象和方法
　　1.1 一般资料
　　本组17例急性脑实质内出血的病人均在临床症状出现12 h内行磁共振（MR）检查，且均在MR检查后15 min内行CT检查证实。其中男11例，女6例，年龄46～69岁，平均58.7岁。
　　1.2 MR检查
　　DWI检查应用Siemens 1.5 T全身MR扫描系统（Magnetom Sonata，Syngo MR 2000B），标准头线圈。扫描参数：TR=3 100 ms，TE=96 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，FOV＝230 mm×201 mm，矩阵128×128。
　　DWI扫描选用三方向成像（b=0，1 000 s/mm2，扩散敏感梯度分别施加于层面选择、频率编码及相位编码方向），在线生成traceDWI图和traceADC图，在ADC图像上可以直接测量感兴趣区（ROI）的表观扩散系数（ADC）。
　　1.3 CT检查
　　使用Siemens Sensation 16层螺旋CT扫描仪。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚10 mm，间隔10 mm，矩阵256×256。
　　2 结　　果
　　2.1 CT表现
　　17例急性脑出血均位于脑基底核区，其中右侧10例，左侧7例。CT上均表现为圆形或类圆形高 密度影，密度均匀，CT值（75.1±6.7）Hu，周边无明显水肿，邻近结构可见受压移位。
　　2.2 DWI表现
　　在DWI上，9例表现为中央低信号，周边不规则高信号；6例表现为中央不均质高信号，周边见低信号；2例表现为高、低混杂信号。
　　在b=0时的基础采集像上，11例表现为明显的低信号，其中6例低信号区内可见间杂的等、高信号；6例表现为等信号，周围见不规则低信号环。
　　在ADC图上，15例表现为不均质的低信号，2例表现为高、低混杂信号。其中12例于周边可见不规则高信号；血肿内的平均ADC值为（41.98±16.96）×10－5 mm2/s，与急性脑梗死区平均ADC值［另一研究，为（45.07±11.13）×10－5 mm2/s］之间差异无统计学意义（t=1.053，P&>0.05）。周边水肿区的平均ADC值为（128.40±20.97）×10－5 mm2/s。
　　3 讨　　论
　　一般认为，CT对急性脑实质内出血的敏感性要高于MRI，常规MR很难诊断24 h内的出血，因而常规CT更常被用于脑出血的诊断［3］。但是，随着MR对急性缺血性卒中评估价值的肯定以及MR检查的普及，能否应用MR对卒中疑似病人进行一站式诊断成为神经放射学家们关注的一个焦点，因为这样可以避免先行CT检查排除出血性卒中后再进行MR检查来对急性缺血性卒中进行评估。已有研究表明，对于探测不同类型的颅内出血，通过合理地应用MR扫描技术，MR的价值与CT相当或者比CT更敏感，尤其是对于硬膜下、蛛网膜下隙以及脑室内出血［4～6］。
　　目前关于DWI对急性、超急性缺血性卒中的评估价值已经非常肯定，但是关于DWI对脑实质内出血的诊断价值目前报道较少，而且涉及的病例数也很少［1，7］。一般认为，急性脑出血区ADC值下降，在DWI上主要表现为高信号，内可见不均质的低信号成分。高信号可能与收缩的血凝块内扩散下降有关，低信号的成分由脱氧血红蛋白产生。本研究中出血DWI表现与文献不完全一致，其中只有6例在DWI上表现为不均质高信号，ADC图上呈低信号。9例表现为DWI上中央区低信号，周边环形或不规则高信号，而在ADC图上亦表现为中央区低信号，周边环形高信号。这9例出血量均较少，在b=0时的DWI上均表现为明显的低信号，可能是含氧血红蛋白已经完全或大部分转化为脱氧血红蛋白，DWI上的低信号不仅与扩散的下降有关，也与脱氧血红蛋白的顺磁性效应有关。病变周边的高信号可能由出血周围脑组织的水肿所致。这也说明，在脑出血的急性期即有从含氧血红蛋白向脱氧血红蛋白的转换。本文1例在DWI上表现为混杂信号，在ADC图上亦表现为混杂信号，ADC值最低为0.304×10-3 mm2/s，而最高可达1.052×10-3 mm2/s，表明局部ADC值的升高可能与出血区以往存在脑软化灶有关。

梯度回波序列使用翻转的读出梯度而不是180°复相射频脉冲来产生回波，因此对于出血时产生的顺磁性物质引起的磁场不均匀性高度敏感。血肿在梯度回波序列上会造成明显的低信号区，范围明显大于常规T2加权像。已有研究表明，通过常规MR的自旋回波序列与梯度回波序列的结合，MRI可以和CT一样对急性期出血进行诊断［8～11］。而且MRI在确定急性脑出血的病因方面也明显优于CT，对于脑动、静脉畸形、动脉瘤等都有非常重要的价值。b=0时的DWI像（即EPIT2*WI）具有梯度回波序列对出血敏感的特点，本研究的17例脑出血中11例呈明显的低信号，6例出现明显的低信号环。另外，EPIT2*WI序列扫描时间明显短于梯度回波序列，理论上讲应该适合于急性脑出血的诊断。但是由于EPIT2*WI的空间分辨率低，已有文献报道EPIT2*WI对脑出血的敏感性低于梯度回波序列［12］。我们认为，对于明显躁动的病人，可以考虑使用EPIT2*WI序列，利用其高的时间分辨率来去除由活动而引起的伪影。另外，在应用梯度回波序列或EPIT2*WI进行脑出血的评估时，也应该认识到这种序列本身的一些局限性，由于对顺磁性效应特别敏感，在后颅凹周围、鼻窦或颅底附近会产生明显的伪影，诊断这些部位的出血时应特别小心，以免产生假阳性错误。
　　本研究还表明，单纯用ADC值的测量不能直接鉴别急性脑实质内出血与急性脑梗死，但在ADC图上，血肿的周边往往可见由水肿引起的高信号环。
　　总之，通过结合ADC图及b=0的DWI基础采集像，同时根据病变的部位及形态，DWI能够对急性脑实质内出血作出准确诊断。

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