关于19例儿童蓝鼓膜临床诊治体会

　　　　　　　　　　 作者：黄桂球 傅敏仪 陈美珍

【摘要】目的 探讨儿童蓝鼓膜常见病因及治疗方法。方法 回顾性分析2002年到2010年我院门诊收治蓝鼓膜患儿19例的临床资料。结果 19例患儿16例为特发性血鼓室，1例为颞骨外伤，1例为中耳粘膜色素沉着，1例为高位颈静脉球。结论 儿童蓝鼓膜成因多为特发性血鼓室，保守治疗大多有效，其他病因较少见，选择合理检查以明确诊断，需进行相应的病因治疗。
【关键词】 儿童 蓝鼓膜 病因
　　蓝鼓膜并非独立疾病，是指由于鼓室，鼓膜，或鼓室周围乃至全身病变导致鼓膜由正常的珠白色变为蓝色的临床征象。引起蓝鼓膜的疾病很多。儿童蓝鼓膜并不常见，本文通过2002年到2010年收治儿童蓝鼓膜19例，对其临床常见病因及治疗体会报告如下。
　　临床资料
　　2002年到2010年间，我院门诊共收治儿童蓝鼓膜患者19例，26耳，男10例，女9例，年龄2岁-12岁。除1例为体检中发现，1例主诉为耳外伤外，其余17例均主诉听力下降。发病时间1小时到1年。声阻抗检查1耳为“As”型曲线，2耳为“C”型曲线，23耳为“B”型曲线，12例6岁以上儿童行电测听检查，均为传导性聋，气-骨导差20-40dB。最后诊断：1例为鼻咽部及中耳色素沉着，1例为高位颈静脉球，1例为颞骨骨折，16例为特发性血鼓室。
　　典型病例
　　例1，女，3岁8月，因感冒后耳闷塞感伴听力下降1周就诊，体检：右侧耳廓见色素沉着，双侧外耳道皮肤色泽正常，双侧鼓膜松弛部充血，紧张部呈蓝黑色，内陷明显，光锥消失，未见穿孔及液平。声阻抗检查双侧“C”型曲线，声反射未能引引出。予麻黄素滴鼻，抗生素和激素口服4天后，前诉症状明显好转。复查见双侧鼓膜无充血，光锥可见，紧张部仍呈蓝黑色。声阻抗检查：双侧“AS”型曲线，声反射均引出，电测听未能配合。ABR检查：双耳听阈20dBnHL。耳及颞骨CT：未见明显异常。电子鼻咽镜检查：鼻咽部见蓝黑色色素沉着，鼻中隔后缘，鼻咽顶壁，部分鼻咽侧壁及双侧咽鼓管咽口均呈蓝黑色。皮肤科会诊患儿耳廓色素沉着为太田痣。最后诊断：鼻咽部及中耳粘膜色素沉着，右耳廓太田痣。
　　例2，男，2岁1月，因从床上摔下左耳着地1小时就诊，不伴鼻及耳道出血，不伴神经系统体征。体检：神清，左侧乳突区见一2*1*0.2cm3大小皮下血肿，左侧外耳道净，左侧鼓膜完整，呈蓝紫色，光锥消失，未见穿孔及渗出。耳及颞骨CT示：左侧颞骨纵行骨折。声阻抗示左侧“B”型曲线，声反射未能引出，右侧“AS”型曲线，声反射引出。收入院予抗炎，制动，滴鼻治疗5天后患儿一般情况良好，左侧鼓膜色泽恢复为珠白色。声阻抗检查：双侧“AS”型曲线，声反射引出。ABR检查：双耳听阈30dBnHL。
　　例3，男，11岁，因听力下降伴耳闷塞感1年就诊，有间断性低调耳鸣，无耳外伤史，发病前有感冒。体检：双侧鼓膜呈灰蓝色，内陷明显，光锥消失。声阻抗示双侧“B”型曲线。电测听示双侧中度传导性聋，气-骨导差40dB。
门诊鼓膜穿刺抽出咖啡色粘稠液体少量，予口服抗生素，激素，麻黄素滴鼻1周后鼓膜颜色变浅，继续予咽鼓管吹张，口服吉诺通和抗生素2周后复查双侧鼓膜颜色恢复为珠白色，声阻抗检查：双侧“A”型曲线，声反射引出。电测听示听力正常。
　　讨论
　　蓝鼓膜临床分为有明确病因引起和病因不明的蓝鼓膜，明确的病因如外伤性鼓室积血，鼻咽部出血，颈静脉球体瘤，鼓膜静脉曲张，高位颈静脉球等[1，2]。罕见的病因如中耳粘膜恶性黑色素瘤及腮裂囊肿等[3]。O’Donnell于1941年将原因不明的蓝鼓膜命名为“特发性血鼓室”（idiopathic hemotympanum，IHT），是指由不明原因引起的中耳反复出血而蓄积咖啡色分泌物，鼓膜变成蓝色，但鼓室内不含任何新鲜血液的临床现象[4]。

转贴于 IHT病因不明，Papallera和Lim对本病患者中耳粘膜的组织学研究发现其病理变化与一般分泌性中耳炎（SOM）极为相似，如上皮内有杯状细胞增生，固有层内具有密集的腺样体结构等[5]。因此不少学者认为两者是同一疾病的不同阶段，分泌性中耳炎是本病的前驱期，或IHT是SOM的另一种类型—出血性类型。本资料中6例患儿最后诊断为IHT，发病前一般有明显感冒史，多为双侧发病，较大年龄的患儿会主诉耳闷塞感，伴或不伴听力下降及耳鸣，声阻抗检查显示“B”或“C”曲线，电测听显示传导性聋。经保守治疗后5例恢复，1例经鼓膜切开置管后恢复，也支持两者是同一疾病不同阶段的学说。对于儿童患者，尤其是学龄前儿童，鼓膜穿刺难以常规进行。对这种患者，可以先行保守治疗，短期内口服激素，抗生素，粘液稀化剂，麻黄素滴鼻及进行咽鼓管吹张等治疗，本资料中5例IHT患儿通过保守治疗后，鼓膜颜色及听力均恢复正常，仅1例需进行手术治疗。儿童患者病程一般较短，形成胆固醇肉芽肿（cholesteral granuloma，CG）者罕见。对经保守治疗后仍有耳部症状，鼓膜颜色不能恢复及单侧发病，临床症状不典型的患儿，应行颞骨CT检查，以排除颈静脉球体瘤，高位颈静脉球，胆固醇肉芽肿等疾病。
　　例1患儿经治疗后声阻抗检查，耳及颞骨CT均未见异常，鼻咽镜检查见咽鼓管咽口色素沉着，考虑该例患儿鼓室粘膜色素沉着的蓝黑色映于鼓膜导致鼓膜呈蓝色。太田痣的发生是由于胚胎发育期黑素细胞向表皮移动时，未能穿过真皮与表皮之交界，停留于真皮延迟消失所致，属先天性皮肤病[6]，但伴发粘膜色素沉着的并不多见。鼓室粘膜色素沉着而导致的蓝鼓膜尚未见于文献报道。因此对于原因不明的蓝鼓膜，尤其是伴皮肤色素沉着者，在排除了常见病因后应考虑行鼻咽镜检查以了解鼻咽部及咽鼓管咽口的情况。
　　总之，儿童蓝鼓膜患者临床并不多见，对蓝鼓膜患儿，需要根据病情和病史进行相应的检查以明确病因，声阻抗，电测听和颞骨CT对于明确病因有很大帮助。需要时可选择进行鼻咽镜，脑干诱发电位等其他检查。对病因明确的进行病因治疗。对排除了其他病因，诊断为IHT的患儿，保守治疗为首选。对经保守治疗后仍有耳部症状，鼓膜颜色不能恢复正常的患儿可行鼓膜切开，充分吸出中耳内分泌物后，置鼓膜通气管。
参 考 文 献
[1]Farrior B， Kampecn E， Farrior JB. The positive pressure of cholesterol granuloma idiopathic blue eardrum different diagnosis.Laryngoacape，1981，91，1286.
[2]Lalwani AK， Jackie PK. Spcotanceous hemotympanum assoiated with chronic middle effusine.Am JOtol，1991，12，455.
[3]黄魏宁，梁莺，倪志立等.引起蓝鼓膜表现的特殊病例报道。耳鼻咽喉头颈外科杂志，1999，6 (2):124-125.
[4]Sade J ，Halevy A， Klajimen， et al. Cholestrol granuloma. Acta Otolaryngol，1963，77，567.
[5]黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学，第1版，北京，人民卫生出版社，2005.960-961.
[6]赵辨.临床皮肤病学，第3版.南京，江苏科学技术出版社，2001.1043-1044.