作者：张美春 陈剑峰 宋敏 张辉 何成龙
【摘要】目的 探讨血清明胶酶的水平与急性心肌梗死(AMI)后左室重构（LVR）的关系，评价其对AMI后LVR的预测价值。方法 以AMI患者在发病第14天和6个月左室容积增加率&>20％作为发生LVR的依据。对120名AMI患者在发病第14天采用明胶酶谱法测定明胶酶水平，发病第14天和6个月行超声心动图检查测定左室舒张末期容积(LVDD)。结果 AMI后6个月LVDD较基础值增加率与明胶酶水平的相关系数为0.803(P&<0.01)。血清明胶酶的ROC曲线下面积为0.883。结论 AMI患者发病第14天的血清明胶酶水平与6个月时LVR呈正相关，AMI患者血清明胶酶水平是预测晚期LVR的理想指标。
【关键词】明胶酶活性 急性心肌梗死 左室重构
急性心肌梗塞(AMI)后的远期左室重构（LV remoding LVR）是一个不断发展的过程，最终导致心力衰竭，是影响AMI远期预后的主要原因。有效的防止LVR是心肌梗塞治疗的重点之一，也是目前研究的热点。但是预测患者能否发生LVR却较为困难，201TI心肌灌注显像、磁共振成像都被证明可作为心梗后心室容积变化的预测手段，但是费用昂贵。因此临床上需要寻找一个经济、特异性高、易于实施的指标预测AMI后LVR。明胶酶包括明胶酶A(即基质金属蛋白酶2、MMPs－2)和明胶酶B(即基质金属蛋白酶9、MMPs－9)，能迅速消化变性的胶原、明胶。研究证实MMPs与心肌梗死后LVR有密切关系[1-3]。Kal等报道，急性冠脉综合征和AMI患者急性期血液中明胶酶的水平明显升高[4]。Toshiro 等发现冠心病患者心室扩大与明胶酶活性有关[5]。然而，明胶酶是否能预测AMI患者心室的重构在临床上还不明了。本研究以AMI后接受常规治疗的120例患者为研究对象，以二维超声心动图作为诊断依据，评价血清明胶酶活性对于AMI后晚期LVR的预测能力。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择我院心内科2006年至2009年监护病房分别诊断为前壁、前间壁、下壁及前侧壁AMI的120例患者，男80例，女40例，平均年龄60岁。其中35例患原发性高血压，28例患有2型糖尿病，43例患有高血脂症。全部患者均进行静脉溶栓行再灌注治疗成功后给予阿托伐他汀20mg 每晚1次口服、阿司匹林150mg 每日1次口服1月后改为100mg每日1次口服、玻立维150mg每日1次口服1月后改为75mg每日1次口服、倍他乐克12.5mg～25mg 每日2次口服，诺汀新5～10mg每日1次口服。
1.2 研究方法: 全部患者于发病后第14天和6个月时行超声心动图检查。受检者取左侧卧位，采用AcusonSequeoia256型彩色多普勒超声成像系统，探头频率2.0～2.5MHz，扫描速度50mm/s。按照美国超声心动图学会推荐方法，取心尖四腔切面及心尖位二腔切面，测量左心室舒张末容积（LVDD）。以明胶酶谱法(Zymography)[6]测定MMP2、MMP 9的活性 所有血液样品均在3000ppm离心机离心10分钟后，得到血浆，上样于含明胶1mg/ml的聚丙烯酰胺凝胶，加Marker后开始电泳。电泳完毕后剪下Marker，将胶浸泡于25%TritonX-100内轻摇漂洗，然后置于孵育液(含50mmol/Ltris-Cl，5mmol/LCaCl2，0 02%NaCl)内37℃孵育过夜。用考马斯亮蓝R-250染色液染色脱色后在蓝色背景中含MMPs处呈现白色蛋白溶解条带，用凝胶成像系统对各条带进行分析，以条带亮度及面积反映MMPs酶活力高低。明胶酶活性＝MMP-2活性+MMP-9活性。
1.3 统计学处理 计量资料以ｘ-±ｓ表示。AMI后6个月LVDD较基础值的增加率与血清明胶酶活性的相关分析采用pearson相关，P&<0.05有统计学意义。由ROC曲线得到明胶酶活性预测AMI后LVR的敏感性及特异性，并由ROC曲线下面积(AUC)综合评价的明胶酶活性预测准确性。统计处理均由SPSS13.0软件包完成，P&<0.05有统计学意义。
2 结果
以AMI后6个月时LVDD较基础值的增加率为依据，将120例患者分为2组:增加超过20%者为LVR组，53例，增加未超过20%者为无LVR组，67例。两组LVDD变化见表1。
表1 AMI后LVR与无LVR组LVDD变化情况
AMI后14天明胶酶活性、总胆固醇LVR组明显高于非LVR组（P&<0.05），其余各项指标LVR和非LVR组相比，无显著性差异（P&>0.05），见表2。
表2 AMI后2周两组各指标对比
2.3 AMI后14天明胶酶活性与LVDD增加率呈正相关（r＝0.56 P&<0.01）。
2.4 ROC曲线 采用LVDD增加率(%)&>20%作为依据，评价明胶酶活性的特异度和灵敏度的ROC曲线下面积为0.883（见图1）。
AMI后心室的扩张和重构与心血管事件的发病率和死亡率密切相关[7]，而斑块破裂和冠脉内血栓的形成是心肌梗塞的主要病理改变。近期有研究表明，明胶酶在斑块损伤和动脉粥样硬化的病理过程中，通过对基底膜的作用和降解胶原起着至关重要的作用[8-9]。
许多动物实验表明明胶酶与梗塞后、起搏所致的心力衰竭的LVR有关[10-11]。而且在临床上也发现终末期扩张型心肌病患者明胶酶活性明显升高[12]。Toshiro等发现，冠心病患者心室扩大与明胶酶活性有关[5]。还有一些临床实验表明MMP是预测川畸病、腹主动脉瘤、脑动脉瘤血管事件的有效指标[13-14]。由此我们测定了血浆中明胶酶活性，并推断它有可能是预测AMI患者LVR重要指标。Kai等报道在急性冠脉综合症后0～1d血清MMP－2、MMP－9的含量明显升高[4]。Toshiro Matsunaga et al.研究表明明胶酶活性在AMI后1天达到高峰，3～5d下降，7～14d达到一个稳定的比正常稍高的水平[5]。因此，我们测定了AMI后14天的明胶酶活性。
目前国内外对于AMI晚期发生LVR，现尚无统一的标准。有学者采用AMI后左室舒张末期内径之差（△LVDd）&>5mm[15]或左室舒张末期容积增加率（△LVEDV）&>20%[16]或者左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数(LVESVI) [17]等不同的诊断标准进行临床研究。本实验采用△LVEDV&>20%作为发生LVR发生的依据。
ROC是receiver operating characteristic的缩写，意为操作者工作特性，常利用它的曲线图来评价检验项目的临床准确性，可反映分析方法的灵敏度与特异的关系[18]。其曲线下面积更能定量反映临床应用价值，ROC曲线越向左上偏，曲线下面积(AUC)越大，该指标的临床准确性就越高。其曲线下面积的大小可作为诊断试验准确度的衡量指标，其取值范围为0.5～1。完全无诊断价值的ROC曲线下面积为0.5，理想的ROC曲线下面积为1，而一般认为:对于一个诊断试验，ROC曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高[24]。
本文的资料显示，AMI后14天明胶酶活性与AMI后14天至6月LVDD增加率呈正相关，而且通过ROC曲线分析结果可以看出，明胶酶活性能够作为预测LVR指标，其特异度和灵敏度均好。
目前研究LVR的方法很多，包括二维超声心动图、核素心肌显相、核磁共振、CT扫描，但这些方法一方面需要有经验的专业人员操作，另一方面都是在AMI后LVR已经形成的情况下才能发现LVR，对LVR的预防不能起到很好的指导作用。而对于明胶酶活性的测定相应来说较简单、客观，而且能早期从AMI患者中将LVR高危病人识别出来，并加以干预，提高AMI患者的生活质量和生存率。
由此可见，明胶酶活性可以作为预测AMI患者LVR的指标，而且给我们临床预防LVR提供了一个可行的方法：应用抑制明胶酶活性的药物早期对高危患者进行干预，有待进一步临床研究。
参 考 文 献
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