153例36以下女性乳腺癌的临床特点及淋巴结转移影响因素的临床分析

【摘要】目的 分析36岁以下乳腺癌的临床特点、生存率。探讨青年乳腺癌腋淋巴结转移的规律，为临床诊断及治疗提供参考。方法 回顾性分析我院于2000年3月至2009年5月收治的153例36岁以下乳腺癌的临床资料，分析其临床特点及生存率。并分类整理，分析其与淋巴结转移的关系。结果 全组36岁以下乳腺癌占同期收治乳腺癌的2.3%，总的5年生存率72.6%。腋淋巴结转移阴性、1一3枚阳性和≥4枚阳性者，5年生存率分别为80.5%，42.9%和35.4%。全组153例女性乳腺癌，62例患者发生了淋巴结转移，发生率为40．5％。单因素显示，淋巴管侵犯、肿瘤大小、病理组织学分级、Ki67是影响淋巴结转移的显著因素。Logistic多因素回归方法分析得出相关因素与淋巴结转移的密切程度依次为：淋巴管侵犯＞肿瘤大小＞病理组织学分级＞Ki67。结论 对于36岁以下乳腺癌患者，应尽早诊断，进行正规的综合治疗。淋巴结转移与淋巴管侵犯、肿瘤大小、病理组织学分级、Ki67有关， 淋巴管侵犯和肿瘤大小是最主要因素。
【关键词】乳腺癌 淋巴转移 综合治疗
　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，好发年龄为40-60岁。近年来发病率在全球呈上升趋势。特别是青年女性发病率有所上升，而且预后不佳。乳腺癌是一种淋巴结转移早且以腋淋巴结转移（axillary lymph node metastases，ALNM）为主要转移途径的恶性肿瘤，早期出现淋巴结转移是乳腺癌预后差的原因之一[1]，因此探讨影响乳腺癌淋巴结转移的相关因素，对乳腺癌治疗和预后具有重要的意义。为此，我们对我院2000年3月至2009年5月收治的153例36岁以下乳腺癌进行了总结分析，现将结果报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 病例资料 全组153例，均为女性，占同期乳腺癌病例的2.3%，中位年龄28(17一35)岁。根据美国癌症联合会(American Joint Committee on cancer，AJCC)第6版乳腺癌分期标准[2]临床分期:0期2例（1.3%），I期36例(23.5%)，ⅡA期37例(24.2%)，ⅡB期42例(27.5%)，ⅢA期29例(19%)，ⅢB 期7例(4.6%)。病理类型:浸润性导管癌137例（89.51%)，导管内癌2例(1.3%)，导管内癌伴微小浸润4例(2.6%)，浸润性小叶癌5例(3.3%)，粘液腺癌2例(1.3%)，浸润性导管癌合并浸润性小叶癌3例（2%）。
　　1.2 治疗与随访 根治19例，改良根治122例，局部扩大切除加腋窝清扫9例，单纯乳房切除3例。术后辅助化疗、放疗、内分泌治疗。随访:全部患者均从确诊时开始计算生存时间，随诊截止时间为2009年5月。确诊后1年内失访1例，5年间失访3例。中位随访时间为54个月。
　　1.3 统计方法 数据统计学处理采用SPSS10.0统计软件，采用χ2检验，逐个分析与乳腺癌淋巴结转移有关的临床及病理因素。筛选出的显著因素进行Logistic多因素回归分析，找出影响淋巴结转移的最主要因素。
　　2 结果
　　2.1 治疗效果 全组患者总的5年生存率分别为72.6%。随访至2009年5月，有65例复发转移。局部复发17例，中位复发时间18(2个月至9年)个月；远处转移60例，中位时间26(2个月一12年)个月。常见的远处转移部位依次为骨(28例)、肺(26例)、肝(18例)。有远处转移的患者，带瘤生存时间最短4个月，最长54个月，中位生存时间20个月。本组患者有13例在术后1年内复发转移，其3年和5年生存率分别为15%和0。有21例在术后1到2年复发转移，其3年和5年生存率分别为61.5%和31.3%。
　　2.2 肿瘤的大小和淋巴结转移的关系 按肿瘤直径大小分为≤3cm及＞3cm分为2组，2组转移率差异有显著性意义（P＜0.01）。见表1
　　2.3 组织学分级和淋巴结转移的关系 按组织学分级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级3组，淋巴结转移率随分级程度升高而明显升高，各组间差异有显著性（P＜0.01）。相见表1
　　2.4 淋巴管侵犯和淋巴结转移的关系 按淋巴管侵犯阳性与阴性分为2组，2组转移率差异有极显著性意义（χ2=19.77，P＜0.001）。见表1
　　2.5 括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和淋巴结转移的关系 按ER，PR均阴性分为1组，其余分为1组共分2组。ER、PR与淋巴结转移率差异无显著性意义（χ2=4.69，P＞0.05），但有ER、PR均阴性淋巴结转移率越高的倾向。见表1
　　2.6 Cerb-B2和淋巴结转移的关系 按Cerb-B2阳性与Cerb-B2阴性分为2组，Cerb-B2与淋巴结转移无相关性（χ2=0.32，P＞0.05）。见表1
　　2.7 Ki67和淋巴结转移的关系 按Ki67阴性、阳性（+）、阳性（++）分为3组，阳性（+）和阳性（++）与Ki67阴性相比差异有显著意义（P＜0.01），见表1
　　表1肿瘤的大小、组织学分级、淋巴管侵犯、ER和PR、Cerb-B2、Ki67和淋巴结转移的关系
　　
　　
　　注：1）与组织学分级Ⅰ级比较P＜0.01 2）与Ki67阴性比较P＜0.01 转贴于 　　 2.8 多因素Logistic回归分析 将经过筛选的影响乳腺癌淋巴结转移的显著因素（肿瘤的大小，组织学分级，淋巴管侵犯，Ki67）代人Logistic模型进行多因素相关回归分析，结果相关因素与淋巴结转移的密切程度依次为淋巴管侵犯＞肿瘤大小＞组织学分级＞Ki67。
　　3 讨论
　　3.1 肿瘤的大小、淋巴管侵犯和淋巴结转移 乳腺组织的淋巴回流较为丰富，肿瘤细胞经淋巴管转移至区域淋巴结是癌症进展的关键步骤。肿瘤边缘区淋巴管呈不同程度的扩张状态，并有不同程度的破坏现象致使管壁通透性增高，加之癌周淋巴管呈低压强、低张力和大流量状态，适合肿瘤细胞的外渗和播散［3］，为癌转移提供了有利的条件，提示乳腺癌淋巴结转移可能主要是通过癌组织边缘区淋巴管实现的。一般来说，肿瘤越大，与淋巴管接触面积越大，故侵及淋巴管引起淋巴结转移的机会越大。随着肿瘤分期的进展，癌周组织内淋巴管数目不同程度增加，同时癌组织明显水肿，导致淋巴管扩张，使肿瘤细胞易于通过淋巴道转移。［4］
　　3.2 组织学分级 组织学分级与DNA增殖指数和DNA倍体有关，分化好的乳腺癌增殖指数低，反之分化差的增殖指数高。增殖指数高越高，淋巴结转移率越高。由表1可看出，随着组织学分级升高，淋巴结转移率升高，差异有显著性意义。
　　3.3 Ki-67是反映细胞增殖活性的一种标记，半衰期短，在细胞周期中， 除G0期和G1早期外，其他各期均有表达，Μ期达到高峰［5］。本研究结果显示，伴腋淋巴结转移者Ki-67高表达率显著高于无转移者的高表达率，与文献报道相符［6-7］。
　　3.4 CerbB-2基因又称Neu或HER-2，定位与17q21，其编码上具有酪氨酸活性的细胞膜糖蛋白，即贯穿细胞膜的受体蛋白［8］，参与调控细胞生 长、增殖及分化。据报道［8］20%～30%的乳腺癌患者存在cerbB-2基因扩增或过度表达。本研究显示与淋巴结转移无关。CerbB-2在乳腺癌中的表达率各家报道不一，其高度表达可作乳腺癌预后判定的一个可靠指标。
　　3.5 乳腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，年轻乳腺癌发病情况亦如此，且日益年轻化。近年来，随着乳腺癌发病年龄逐渐年轻化，青年乳腺癌患者(≤35岁)日趋增多。青年乳腺癌淋巴结转移阳性率高，临床病期较晚，激素受体阳性率低，浸润性肿瘤阳性率高和侵袭性强，易转移，预后较差。在乳腺癌诸多预后不佳因素中，尤以淋巴结转移情况是最强预后因子，乳腺癌腋窝淋巴结的状况是决定患者疾病分期、预后以及是否需要辅助治疗的重要因素。本组研究腋淋巴结转移率比同期总的乳腺癌腋淋巴结转移率高。
　　年轻患者预后不佳的可能原因为青年乳腺癌在确诊时分期偏晚。青年人乳腺组织致密，无痛性肿块易被医患双方忽略，而且乳腺铂把X片在这组患者中诊断假阴性率高。有文献报道［9］，在&>50岁年龄组确诊时，T1病变为50%;而在&<30岁年龄组确诊时，TI病变&<30%。故需重视青年乳腺癌的早期诊断。治疗方面，本组患者均接受手术治疗，术后根据个人情况进行针对性的综合治疗，结果提示，与年龄较大的乳腺癌患者相比，虽然未经治疗的年轻乳腺癌患者预后较差，但只要经过系统的综合治疗，两者的长期生存率差异可能并无统计学意义。这一结论与丹麦学者的观点［10］一致。
　　综上所述，年轻乳腺癌发病例数增加，其预后因素日益受到关注。对具有危险因素尤其是乳腺癌家族史阳性者应注重筛查，以期早期发现和早期诊断，提高生存率.对具有形态学及生物学的不良特征，尤其是淋巴结受累、CerbB2阳性患者甲加重视，精心设计治疗方案，重视全身治疗，以改善生存率。
参 考 文 献
[1] Hill T D， Khamis H J， Tyczynski J E， et al. Comparison of make and female breast cancer incidence trends， tumor characteristics， and survival [J]. ANN Epidemiol，2005，15(10):773-780.
[2] Thor A. A revised staging system for breast cancer[J].Breast J，2004；10 Suppl 1:S15
[3] Kim H， Dumont DJ. Molecular mechanisms in lymphangiogenesis model systems and implications in human disease. Clin Genet，2003，64 :282-292
[4] Li ZM Han JS Huang Y et al A novel gene deliverg system targeting cells expression VEGF Receptors［J］.Cell Res，1999，9(1) :11-25
[5] Inden MD，Torres FX，Kubus J，et al. Clinical application of morphologic and immunocytochemical assessments of cell pro-liferation ［J］.Am J Clin Pathol，1992，97（Suppl1）:4-13.
[6] Pinder SE，Wencky P，Sibberning DM，et al. Assessment of the new proliferation marker MIBI in breast carcinomas using image analysis : association with other prognostic factors and survival［J］.Br J Cancer，1995，71（1）:146-149.
[7] 付荣湛，阮长乐，于学志，等.Ki-67和DNA倍体与乳腺癌淋巴转移倾向[J]. 肿瘤学杂志 ，2003，9（6）:350-352.
[8] Quenel N， Wafflart T， Bergonie F. The prognostic Value of cerbB-2 in primary breast carcinoma: A study on 942 cases. Breast Cancer Research and Treatment，1995，3(3):283.
[9] Feldman AL， Welch JP. long-term in，less than 30 years of age with breast cancer. J Surg Oncol，1 998，68:193-198.
[10] Kroman N， Jensen MB， Wohlfahrt J， et al. Factors influencing the effect of age.Prognosis in breast : population based study. BM J， 20 00，320:474-478.