伦敦塔测试对轻度认知障碍与血管性认知障碍非痴呆型患者的诊断作用

　　　　 作者：李澎 黄流清 赵忠新 黄树其 尹又 陈睿

【摘要】 目的 探讨伦敦塔测试(Tower of London，ToL)在识别轻度认知障碍(MCI)和血管性认知障碍非痴呆型(VCIND)中的作用。方法 MCI患者30例，VCIND患者31例，正常对照30例，由独立的神经心理评估医师进行3项测试题项的ToL测试，并进行简易精神状态检查量表(MMSE)等其他量表测定。应用操作者特征性曲线(ROC)确定ToL对区别MCI和VCIND的敏感度和特异度。结果 MCI和VCIND患者在完成两步、四步和五步ToL任务所需时间较年龄、教育程度相匹配正常老年人显著延长(P<0.01)，MCI和VCIND患者完成四步和五步ToL的计划时间及破坏规则次数与正常对照组比较差异显著(P<0.05)。五步ToL的完成任务时间及计划时间可以有效地鉴别MCI和VCIND(敏感度分别为90.0%和80.0%;特异度分别为80.0%和80.6%)。结论 四步和五步ToL测试有助于识别MCI和VCIND，五步ToL测试的完成时间及计划时间能有效地鉴别MCI和VCIND。

【关键词】 伦敦塔测试;轻度认知障碍;血管性认知障碍非痴呆型

阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆(VD)是临床最常见的老年期痴呆类型，对社会和家庭造成沉重负担。轻度认知障碍(MCI)和血管性认知障碍非痴呆型(VCIND)是AD和VD的早期阶段，也是防治的最佳时机。由于二者干预措施及预后不同，因此有效识别MCI和VCIND具有重要的临床意义。通常认为，MCI患者以记忆损害为主，其他认知功能相对保留。VCIND患者执行功能损害最为突出，记忆损害相对较轻〔1〕。神经心理测试是识别MCI和VCIND的重要手段之一。伦敦塔(Tower of London，ToL)测试是公认的检测视空间和执行功能的神经心理测试〔2〕。本研究旨在讨论ToL在鉴别MCI和VCIND中的作用，为临床应用提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 来自2008年3月至2009年5月间在本院神经科记忆障碍门诊及住院患者，均进行体格检查和神经系统及影像学检查。所有患者均排除精神药物的影响，如果已经开始了促智治疗，则要求最近一个月内只能应用胆碱酯酶抑制剂。符合上述标准的患者分为2组，MCI组30例，其中男12例，女18例，年龄59～82岁，平均(68.7±8.7)岁，平均受教育年限(8.6±2.5)年。所有入选病例符合MCI诊断标准〔3〕。排除其他可引起认知功能障碍的疾病。VCIND组31例，其中男14例，女17例，年龄61～79岁，平均(69.4±8.8)岁，平均受教育年限(7.8±2.6)年。入选病例诊断标准参照Ingles及Garrett等的VCIND诊断标准〔4，5〕并做适当修改。排除其他可引起认知功能障碍的疾病。另选30例来自同期健康体检人群作为正常对照组，其中男14例，女16例，年龄55～80岁，平均(64.7±7.7)岁，平均受教育年限(8.8±2.3)年，无神经系统或精神系统疾病及病史，无认知障碍(MMSE≥27分)，CDR=0分。

　　1.2 认知测试 ToL任务由对诊断不肢情的神经心理评估医师专门进行。测验材料包括一长25 cm、宽9 cm、高2 cm的木板，木板上有3支高度分别为5 cm、9.5 cm、13.5 cm的木棒，间距为7.5 cm，以及直径4 cm的红、蓝、绿木珠各一个。被试者分别完成两步、四步和五步ToL任务，分别记录完成任务的时间、最初计划时间(从问题呈现到开始移动木珠的潜伏期)和破坏规则的次数。必须遵守下列规则：①每一次只能移动一粒木珠;②木珠移动之前都必须插在柱子上;③不能将木珠移回原处;④必须在规定的步数内完成木珠的移动。所有被试者均进行简易精神状态检查量表(MMSE)及临床痴呆评定量表(CDR)、日常生活能力量表(ADL)测试。

　　1.3 统计学处理 计量资料组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。所有数据计算均采用SPSS11.5软件完成。应用操作者特征性曲线(ROC)确定敏感度和特异度，以敏感度和特异度之和最大时的分界值为最佳分界值。

　　2 结 果

　　2.1 ToL完成时间比较 MCI组和VCIND组在完成两步、四步和五步ToL任务时所需时间均较正常对照组明显延长(均P<0.01)。VCIND组在完成四步和五步ToL任务时所需时间较MCI组显著延长(均P<0.01)，见表1。表1 各组完成ToL任务所需时间比较与正常对照组比较：1)P<0.01;与MCI组比较：2)P<0.01

　　2.2 ToL计划时间比较 MCI组和VCIND组完成四步和五步ToL任务的最初计划时间较正常对照组显著延长(P<0.05，P<0.01)。VCIND组在完成四步和五步ToL任务的最初计划时间较MCI组延长(均P<0.05)，见表2。表2 各组完成ToL任务的最初计划时间比较与正常对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与MCI组比较：3)P<0.05

　　2.3 破坏规则次数比较 MCI组和VCIND组在完成四步和五步伦敦塔任务时破坏规则次数较正常对照老年人显著增多(P均<0.05)。MCI组和VCIND组在完成两步、四步和五步伦敦塔任务时破坏规则次数无显著差异(P>0.05)，见表3。

　　2.4 ToL测试区分MCI与VCIND的敏感度与特异度 在最佳分界值，五步ToL任务的完成时间和四步、五步ToL任务的计划时间对区分MCI与VCIND的敏感度和特异度均较高，四步完成时间敏感度较高，但特异度较低，见表4。表3 正常对照、MCI和VCIND三组破坏规则次数比较表4 ToL测试区分MCI与VCIND的敏感度与特异度

　　3 讨 论

　　Shallice〔6〕在河内塔任务基础上设计的ToL任务被公认为是检测执行与计划能力的神经心理测验，该测验要求被试者在执行任务前必须计划好每一步的移动，以达到最后目标。ToL任务经过二十多年的发展演变有很多版本〔2，7〕，根据老年人认知水平，我们最终选取3项测试题项，记录完成任务的时间、最初计划时间和破坏规则的次数〔8〕。本研究结果表明ToL任务能较敏感地识别被试者是否存在认知障碍。

　　记忆损害是MCI的重要特征，也是预示向AD转化的重要指标〔9〕，而VCIND的神经心理学特征为执行功能损害突出，抽象思维、信息处理速度及对干扰的抑制等功能减退，但记忆能力相对保留〔10，11〕，这些特点有重要的鉴别价值。有研究显示相同痴呆严重程度的VD患者较AD患者画钟测试等反映执行功能的测试成绩更差，反映执行功能测试对VD和AD患者有肯定的鉴别作用〔12〕。本研究提示五步ToL任务的完成时间及最初计划时间对临床MCI与VCIND的鉴别诊断有较大的辅助作用。一般而言，敏感度(>80%)和(特异度>60%)较高，假阳性率较低〔13〕的认知功能筛查就具有临床实用意义。

　　总之，ToL测验作为简单快捷的神经心理测试工具，可作为MCI和VCIND的筛查工具，其五步ToL任务的完成时间及最初计划时间也可为二者的鉴别诊断提供参考，这将有助于更早识别、有效干预MCI，最终达到降低痴呆发病率的目的。但本研究仅采用了3项测试题项，更精确的ToL版本是否能提高识别的敏感度与特异度以及ToL与其他测试工具效率比较还需进一步研究。

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