【摘要】 目的 观察p16蛋白在子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌中的表达及其在鉴别诊断中的意义。同时亦可指导临床上的部分早期病例是否需保留生育功能。方法 用免疫组织化学SP法检测40例子宫颈腺癌和73例子宫内膜腺癌中p16、p53、ER及PR的表达情况。结果 （1）p16在40例子宫颈腺癌中有37例（92.5 %）呈弥漫阳性，在73例子宫内膜腺癌中28例（38.4%）呈灶性阳性。（2）在子宫颈腺癌中p53、ER、PR阳性表达各占20.0%、5.0%、7.5 %，而在子宫内膜腺癌中p53有38.4%表达阳性，激素受体ER、PR在子宫内膜腺癌中分别有78.1%、71.2%表达。在子宫颈腺癌中p16蛋白呈弥漫性细胞核和细胞质阳性，而组织学形态与其相似的宫内膜腺癌中呈不规则灶性阳性，而且总体强度较弱。p16蛋白检测同时联合p53蛋白检测、激素受体ER、PR不但可鉴别子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌，还可用于子宫浆液性腺癌和子宫内膜样腺癌鉴别诊断。结论 对活检或诊刮子宫腺癌标本，选用p16蛋白检测可以作为一个辅助性免疫组织化学标记物来鉴别子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌。
【关键词】 子宫颈腺癌 子宫内膜腺癌 p16 鉴别诊断
【Abstract】 Objective:TObjectives Observation of p16 protein in cervical adenocarcinoma and endometrial cancer in the differential diagnosis of significance. Also part of the guideline on early cases whether the fertility preservation. Methods SP with Immunohistochemistry assay for the detection of cervical adenocarcinoma and 40 examples of 73 cases of endometrial carcinoma p16， p53， ER and PR of the expression. Results (1) the p16 in 40 examples of cervical adenocarcinoma in 37 cases (92.5%) is diffuse and positive， in 73 cases of endometrial carcinoma in 28 patients (38.4%) is of positive. (2) in cervical adenocarcinoma in p53， ER， PR positive expression of various 20.0% and 5.0% and 7.5%， while in endometrial cancer in p53 38.4% overexpression， Hormone receptor ER， PR in endometrial cancer respectively 78.1% and 71.2% expression. In cervical adenocarcinoma p16 protein in the diffuse nuclear and cytoplasmic-positive， and histological forms resemble endometrial carcinoma irregular of positive， and the overall strength is low . In cervical adenocarcinoma p16 protein displayed prevalent， the strength of expression in to， and histological forms resemble endometrial carcinoma is the weaker of positive. P16 protein p53 protein detection at the joint， hormone receptor ER， PR will not only identify cervical adenocarcinoma and endometrial cancer， can also be used for uterine serous carcinoma and endometrial cancer diagnosis. Conlusions Consultation on biopsy or scraping of uterine cancer samples， selection of p16 protein detection can be used as an auxiliary immunocytochemistry to identification of cervical adenocarcinoma and endometrial cancer.
【Key words】Carcinoma of cervix uterus Endometvial cancer P16 Protein Distinguishing
前言:子宫癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，由于许多子宫颈腺癌可以表现为宫内膜样分化，子宫内
膜腺癌也可以呈现浆液性、粘液性、腺鳞癌样改变，两者有时在组织形态上具有相似之处，在活检和诊刮标本中来决定子宫腺癌组织来源是比较困难的。尤其肿瘤原发灶在子宫下段和宫颈时，在缺乏明显的癌前期病变的情况下，即使子宫全切除术后标本，仅靠组织学将二者区别开来是比较困难的。由于两者临床手术方式不同，尤其对于需要保留生育功能的早期病例，鉴别诊断尤为重要。早期国内外文献报道免疫组织化学雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）在宫内膜腺癌中表达，而在宫颈内膜腺癌中不表达，可据此来鉴别子宫内膜腺癌和宫颈内膜腺癌。近期研究表明根据表达模式不同，p16可以作为一个辅助性免疫组织化学标记来鉴别子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌。本文通过对40例子宫颈内膜腺癌及73例子宫内膜腺癌中p16、p53、ER、PR表达的检测，也证实p16是鉴别二者有效的方法。
1.材料和方法
1.1材料：收集2000年1月-2010年1月中南大学湘雅二医院病理科和张家界市人民医院病理科已确诊子宫颈腺癌40例标本，其中年龄最大者为54岁，最小者为35岁，平均年龄42岁。1例为子宫颈内膜活检标本，4例为子宫颈LEEP术，3例为锥切标本，其余均为子宫全切标本。并取相同年月子宫内膜腺癌73例，其中年龄最大者为78岁，最小者为43岁，平均年龄55.7岁。8例为宫内膜活检标本，其余均为子宫广泛及次广泛切除标本。
1.2方法：全部标本经10%甲醛溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，5um切片，HE染色和免疫组织化学法SP法染色。检测p16蛋白、p53蛋白、ER、PR的表达。试剂均购自福州迈新生物技术
有限公司。染色步骤参照试剂说明书进行。AEC-h3O2显色，苏木精对比染色。
1.3结果判断标准： p16蛋白阳性定位于胞核或胞质，p53蛋白、ER、PR阳性定位于胞核。阳性着色呈棕红色颗粒。根据阳性细胞在组织中所占面积分为4个等级：≤5%为（-）、5-10%为弱（+）或可疑（+）、10-30%为阳性，≥30%为强阳性。统计学处理时将阴性组、弱阳性组及可疑阳性组合并为阴性病例组，阳性及强阳性合并为阳性病例组。
1.4统计学处理：采用X2检验方法和相关分析，以P<0.05为判断标准。
2 结果
2.1免疫组织化学：（1）p16蛋白表达：在40例子宫颈腺癌中37例表达弥漫、中到强度阳性（见图一），其中微偏性腺癌均表达阴性；73例子宫内膜癌中35例呈阳性，其中28例灶性阳性且总体强度较弱（见图二），2例弱阳性， 5例可疑阳性。（2）p53蛋白表达：在40例子宫颈腺癌8例阳性。73例子宫内膜腺癌中28例阳性，其中19例灶性呈阳性，3例弱阳性，6例可疑阳性。（3）PR表达：在40例子宫颈腺癌中3例阳性。73例子宫内膜腺癌中52例呈阳性。（4）ER表达：在40例子宫颈腺癌中2例阳性。73例子宫内膜腺癌中57例呈阳性。
表1 p16、p53、ER、PR在宫颈不同类型腺癌中表达：
类别 n p16 n(%) p53 n(%) PR n(%) ER n(%)
子宫内膜样腺癌 6 6（100.0） 0（0.0） 2（33.3） 2(33.3）
腺鳞癌 4 4（100.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）
浆液性腺癌 6 6（100.0） 5（83.3） 0（0.0） 0（0.0）
粘液性腺癌 21 21（100.0） 1（0.0） 0（0.0） 0（0.0）
p53、ER、PR在不同子宫内膜腺癌中表达：
类别 n p16 n（%） p53 n（%） PR n（%） ERn（%）
子宫内膜样腺癌 47 23（48.9） 15(31.9) 38(80.9) 42(89.4)
腺鳞癌 14 7(50.0) 8(57.1) 10(71.4) 11(78.6)
浆液性腺癌 7 4(57.1) 5(71.4) 2(28.6) 2(28.6)
透明细胞癌 2 0(0.0) 0(0.0) 1(50.0) 0(0.0)
微偏性腺癌 1 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0)
非典型增生癌变 2 1(100.0) 0(0.0) 1(100.0) 1(100.0)
2.2 统计学处理 经统计学分析，p16蛋白在子宫颈腺癌阳性率明显高于子宫内膜腺癌，差异有极显著性（X2=30.17，P<0.001）。
2.3 结论 在子宫颈腺癌中p16蛋白呈弥漫性细胞核和细胞质阳性，而组织学形态与其相似的宫内膜腺癌中呈不规则灶性阳性，而且总体强度较弱。根据上述p16蛋白表达结果显示， p16可用于子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌的鉴别诊断。当子宫颈腺癌和内膜的浆液性腺癌均表达p16阳性且激素受体阴性表达，此时浆液性腺癌与子宫颈腺癌鉴别要借助p53的表达。
子宫内膜腺癌和宫颈腺癌是妇科最常见的恶性肿瘤，发病率高。近年来，宫颈腺癌有逐渐增加趋势，且趋于年轻化。原发于子宫颈具有子宫内膜样分化的腺癌和子宫内膜的子宫内膜样腺癌，还有子宫颈和子宫内膜的粘液腺癌，在形态上有很大的重叠，然而在临床病理诊断工作中，我们常常不易区分子宫体下段腺癌和宫颈腺癌，特别是宫颈的子宫内膜样腺癌，其组织学形态和一般概念上的子宫内膜腺癌相同，尤其在诊刮诊断时，虽然内膜样分化或粘液分化等形态特征可能有所提示，宫颈的肿瘤易于向宫旁及阴道上段浸润，这种典型的浸润方式也有利于确认腺癌原发于宫颈，但是如果宫体（特别是子宫下段）和宫颈同时被累及，没有明显的癌前病变，子宫腺癌的原发部位就很难确定。宫颈腺癌无明显的宫颈间质浸润，却直接累及子宫内膜，甚至侵入宫体肌层，这种宫颈腺癌的浸润方式在以前的研究中很少报道过，所以当宫颈的腺癌主要累及内膜和宫体肌层时，常常被认为是原发于内膜的腺癌累及宫颈，尤其当宫颈腺癌累及内膜无法与不典型复杂性增生过长的内膜区分时，这种错误更易发生。对于活检和诊刮标本，在手术前确定其原发部位是非常必要的，因二者手术方式不同，尤其对于尚未生育的妇女是否保留子宫，尤为重要。以前实验证明激素受体ER、PR在大多数宫内膜腺癌中的表达，在大多数宫颈腺癌中为阴性。虽然单独使用激素受体可以区别一些腺癌，但少数情况下HPV阳性的宫颈腺癌激素受体也阳性（一般ER强于PR），而子宫内膜样内膜腺癌也可不表达激素受体[1]。在近期较多研究表明[2-4]鉴别二者时，人类乳头状瘤病毒（HPV）DNA的检测较ER、PR有更高的敏感性和特异性，因为高危型HPV对宫颈癌的发病起作用，对内膜癌的发病不起作用。由于原位杂交不能在各个病理科实验室普及，所以需要一个和HPV密切相关的免疫组织化学标记来代替，在一系列的研究中显示出p16不仅比激素受体的表达更为稳定，而且可以作为检测高危型HPV相关性腺癌的方法。这是由于基因p16作为一种肿瘤抑制基因，定位于人类染色体9p21[5，6]，p16蛋白是细胞周期调节蛋白之一，其作用是竞争抑制细胞素D1与CDK4结合，并特异性地抑制CDK4的活性，使抑癌基因PRb的蛋白处于非磷酸化的活性状态，从而阻止细胞由G1期进入S 期，抑制细胞繁殖，而高危型HPV病毒蛋白可与PRb结合并使其失活，导致p16蛋白的过度表达[4，7]。所以当激素受体的表达不典型时（宫颈癌ER PR，内膜癌ER+PR+），组合中加入p16就显示出重要的意义。p16蛋白在宫颈腺癌中表达的情况各个学者研究结果不尽相同。一些研究表明，在几乎所有的原位和浸润性宫颈腺癌中p16蛋白都有弥漫强阳性表达，而其他研究则显示较低的阳性率[8]。还有学者报道p16蛋白表达于73%~86%的子宫内膜腺癌[9，10]。在本组研究结果中显示出40例子宫颈腺癌除3例微偏性腺癌外，其余均表达弥漫中度至强度阳性，癌细胞阳性率达90%以上。微偏性腺癌不表达，这可能与其形态学及组织结构酷似正常宫颈内膜腺体有关。据李胜水等[11]用免疫组织化学p16、p53、HPV16/18检测10例子宫颈微偏性腺癌，证实了p16、HPV16/18均无表达，而P53则有85%表达。本组研究结果同时也显示了73例子宫内膜腺癌中28例p16呈灶性阳性且阳性程度普遍较弱。
总之，许多研究发现在HPV相关性的宫颈腺癌中，p16显示弥漫的、中到强度的表达，而组织学形态与其相似的宫内膜腺癌则显示弱的灶性阳性， p16蛋白表达较原位杂交更敏感快捷，因为所有宫颈腺癌都确切弥漫表达p16，而有些原位杂交却无法检测到宫颈腺癌的HPV的DNA，因此p16可以作为一个辅助性的免疫组织化学标记来鉴别子宫颈腺癌和子宫内膜腺癌。
参 考 文 献
[1] 肖觉，宋荣等.ER、PR和p16联合检测在子宫内膜腺癌和宫颈腺癌鉴别诊断中的应用.四川肿瘤防治，2007，02，015.
[2] Staebler A.Sherman ME.Zaino R J Hormone receptor immunohistochemistry and human papillomavirus in situ hybridization are useful for distinguishing endocervical and endometrial adenocarcinomas 200226:998-1006.
[3] Plunkett M.Brestovac B.Thompson J The value of HPV DNAtyping in the distinction between adenocarcinoma of endocervical and endometrial origin 2003 ，35:387-401.
[4] Ansari-Lari MA.Staebler A.Zaino RJ Distinction of endocervical and endometrial adenocarcinomas:immunohistochemical p16 expression correlated with human papillomavirus(HPV) DNA detection 2004，28:160-167.
[5] Veldman T，Liu X，Yuan H，et al.Hormone papillomavirus E6 and Myc proteins associate in vivo and bind to and cooperatively activate the telomerase reverse transcriptase promote.Proc Natl Acad Sci U S A，2003，100(14):8211-8216.
[6] Kamb A，Gruis NA，Weaver-Feldhaus J，et al.A cell cycle regulator potentially involved in genesis of manytumor types.Science，1994，264(5157):436-440.
[7] McCluggage WG.Jenkins D p16 immunoreactivity may assist in the distinction between endometrial and endocervical adenocarcinoma 2003 ，22:231-235.
[8] Nobori T，Miura K，Wu，DJ，et al.Deletions of the cyclindependent kinase-4inhibitor gene in multipe human cancers，Nature，1994，368:753-756.
[9] Cameron RI Maxwell P，Jenkins D，et al. immunohistochemical staining with MIB1，bcl2 and p16 assists in the distinction of cervical glandular intraepithelial neoplasia from tubo-endomertrial metaplasia， endometriosis and micoglandular hyperplasia.Histopathology，2002，41(4):313-321.
[10] Milde-Langosch K， Bamberger AM， Goemann C，et al.Expression of cell-cycle regulatory proteins status and clinicopathologic parameters.J Cancer Res Clin Oncol，2001，127(9):537-544.
[11] 李胜水，范嫏娣等.宫颈微偏腺癌10例临床病理分析〔J〕.诊断病理学杂志，2007，14（1）：16-19.