老年患者术后谵妄发生的相关问题

【关键词】 老年患者；术后谵妄；死亡率和致残率

术后谵妄是一种常见的暂时认知能力障碍和意识水平降低的精神状态。住院病房内发生率在10%～50％，15％以上是在60岁以上术后病人〔1〕。谵妄病人并发症多，住院时间延长，功能恢复较差、护理时间较长、有更高的死亡率。这些均导致日益增多的死亡率、依赖性以及日常生活能力的下降。研究表明〔2〕认知缺损患者能明显增加住院时间和死亡率的风险（P＜0.035 9）；与谵妄有关的死亡率多出现于髋部骨折术后6个月〔3〕。纽约4家医院581例髋部骨折患者有9.5%的发病率，髋部骨折急性意识紊乱发病率是其他择期手术的2倍，一般持续1～9 d〔4〕。马长松等〔5〕报道老年人术后谵妄发生率为16.3％，死亡人数占发病人数的4%。术后谵妄是死亡率和致残率的一个重要的原因。对比研究，经历谵妄的病人的住院时间是对照组住院时间的2倍，20倍的死亡率，3～5倍需要转移至特护病房〔6〕。谵妄的出现应被视为需要紧急诊断和处理的医学急症。有人认为它是术后不良后果链条中起着中心的作用，最终导致功能丢失和失去自主生活能力〔7〕。

　　1 危险因素和预防

　　谵妄表现为一个复合因素的结果，其中包括术前的危险因素。术前的危险因素包括高龄、认知能力和身体活动的受限、滥用酒精史和血液生化异常、主动脉瘤、胸部手术史等。麻醉因素做为术后谵妄的原因是有争议的。1980年Hole等〔8〕研究29例在硬膜外麻醉下行全髋置换术病人中没有一个神志状态改变，然而31例采用全身麻醉的手术的病人中却有7例有神志状态的改变。笔者认为术后低氧是全身麻醉术后与意识紊乱有关。还有一些人〔9〕认为谵妄的发生与麻醉和麻醉的方法无关，与术中和术后的护理有关。Marcantonio等〔10〕针对术中因素对术后谵妄的关系研究中发现术中血流动力学（如低血压、心动过速、心动过缓等）的变化以及术中麻醉的方式与术后谵妄的发生没有明确的关系，而低血容量（小于30％）则与术后产生谵妄有关。由于脱水、低血压和低心脏排血量以及中风引起的大脑低灌注状态均可以导致谵妄〔11〕。
　　
　　早期验证、评价和治疗才能降低术后谵妄的发病率和提高术后谵妄的治疗成功率〔12〕。最明显的危险并发症为Alzheimer′s病或Parkinson′s病，危险因素就存在于围手术期，诸如高龄、低氧血症、疼痛〔13〕、术后低红细胞压积、电解质紊乱、血糖异常、术前麻醉药物、术前苯二氮卓类药物的应用等。张莉等〔14〕在出现谵妄时的各项监测指标中，血氧饱和度低是诱发谵妄的原因之一，血氧饱和度＞90％谵妄发生率为7.4％，而＜90％谵妄发生率为21.3％(P＜0.001)，并发现使用止痛泵的患者，术后谵妄发生率为5.4％(P＞0.05)，未使用者谵妄发生率为12％。但两者比较无统计学差异。但王欣然则持相反观点〔15〕。阚明秀等〔16〕分析术后谵妄的发生原因时指出低氧血症、术后疼痛的病例较非谵妄病例高（P＜0.05），因此建议改善患者一般状况，围术期充分吸氧，良好的术后镇痛对预防术后谵妄有积极意义。董列军〔17〕认为缺氧、药物应用和疼痛是产生术后谵妄的三大原因；国内的张培刚等〔18〕认为引起谵妄的原因包括躯体因素和精神因素，前者包括感染、脑缺氧、睡眠紊乱和麻醉药物的应用，后者主要包括术前患者的紧张、焦虑和失眠等精神因素。针对危险因素进行治疗，可有利于术后谵妄的预防。

　　2 生物学基础

　　在痴呆病人，脑电图中后α波明显减慢并出现不正常的慢波〔19〕；脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要〔20〕；另外多巴胺系统功能亢进也可能是谵妄的机制之一，这可用多巴胺阻断剂如氟哌啶醇缓解谵妄的症状来解释；其他可能与谵妄发生有关的神经递质还包括组胺、阿片类和糖皮质激素等；细胞代谢学说某些毒素如尿素、药物、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损，从而导致谵妄;还有应激反应，应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，持续时间延长，导致脑血流加速，氧耗增加，也可能导致谵妄发生；信息输入障碍假说，一定量的感觉刺激对于保持定向及对环境刺激的反应是必须的〔21〕。Inouye和其同事针对852例老年患者的危险因素进行标准的临床试验设计，研究运用睡眠剥夺、视觉、听觉和认知不足、脱水6个因素进行分析，结果表明谵妄的发生率为9.9%，虽然对谵妄的严重性和复发性并没有影响〔22〕。另一个围手术期研究是针对老年股骨颈骨折患者术前和术后危险因素的调理使术后谵妄的发生率由61%降到48%，采用的措施是术前和术后评估、氧疗、低血压的预防和治疗、围手术期并发症的治疗等〔23〕； Marcantonio和其同事以老年髋部骨折为模型，在每天的访问中，老年病学家给予针对性的建议，这些建议以术后谵妄发生的危险因素为基础，术后谵妄的发生率减少1/3（32%对 50%，P=0.04)，说明术前预防的重要作用〔24〕。这些研究表明危险因素的验证和治疗能明显降低谵妄发生，但不能消灭谵妄的产生。

　　3 治 疗

　　术后谵妄的治疗是多方位的，主要涉及3个方面，包括诱发疾病的治疗、提供有效的支持疗法和症状的控制；由于它可以诱发一系列或威胁生命（如肺栓塞）的疾病，临床医生应该针对术后谵妄的患者进行及时诊断、评估和治疗。首先应该澄清谵妄的原因并对因治疗。其次治疗支持治疗，支持治疗能够为患者和工作人员提供一个比较好的生存环境，同时也包括定向能力、适当的刺激和营养支持；提供一个合适的环境是重要的，它可通过移开不必要的物品、保持合适的室内温度和灯光、避免过分的噪音；安排病人家属在病床边可以减轻病人激动的情绪；其他诸如护理、社会工作和物理治疗均可以有助于使患者提高定位能力、使患者感觉安全、舒适和放心等〔25〕。治疗的第三个方面就是症状的控制，预防激动和分裂行为有助于谵妄的防治。症状的控制不能代替引起谵妄的直接原因的治疗，虽然治疗谵妄引起的分裂行为是最充满挑战的，但只有不到1/3的谵妄患者表现出激动和分裂行为。

　　如果患者情绪激动、焦虑或对自己和他人可能造成伤害，那么药物干预是具有临床意义的。虽然可选择的药物尚没有经过随机对照实验，但氟哌丁苯是一个很好的选择〔26〕。这种药物相对于其他的抗精神病的药物的优势在于：常规使用它不会引起低血压，不会影响其他疾病导致心衰或高血压。地西泮的治疗存在争议，建议低剂量用于轻度患者，结合其他抗精神病药物治疗严重症状。另外针对情绪激动患者，护理人员给予约束带固定，但徐建青〔27〕认为针对躁动的患者用外力限制病人活动会加剧焦虑甚至增高死亡率

　　4 预 后

　　术后谵妄的后果将延迟到6个月后或更长。在一个针对髋部骨折患者的研究中，术后谵妄症状有39%维持到出院〔28〕，另外分别有29%和6%的患者症状维持到1个月和6个月后。谵妄患者遗有认知能力下降的可能。一项针对78个股骨颈骨折患者研究表明5年内，所有术后谵妄患者中69%患者出现老年痴呆，相对于没有伴发术后谵妄患者只有20%的老年痴呆发生率〔29〕；谵妄同时产生日益增高的死亡率，院内死亡率在10%～65%之间〔30〕。Cole等〔31〕的一项荟萃分析研究中发现发生术后谵妄的患者中在出院后1个月和6个月死亡率的发生率分别是14%和22%；比无术后谵妄患者有更长的住院时间和更大的护理空间。

　　总之，加强预防和治疗可能引起术后谵妄的危险因素如抗精神药物的应用和疼痛、睡眠剥夺、脱水、制动、认知能力和视听能力缺陷的干预等均能降低谵妄发生率。
　　

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